Nieuws

Oncologische revalidatie veelbelovend

04 december 2014

De oncologische revalidatie zit in de lift. Zes pilotcentra hebben onlangs gewerkt aan de implementatie van de richtlijn voor dit jonge vakgebied en naar verwachting zullen spoedig andere centra volgen. Bovendien vragen nieuwe wetenschappelijke inzichten al om een revisie van deze richtlijn.

Oncologische revalidatieSinds het begin van dit millennium is in Nederland het aantal overlevenden na kanker verdubbeld tot momenteel bijna 700.000. De spectaculaire toename is vooral te danken aan betere diagnostiek en effectievere behandelingen. Maar deze positieve ontwikkeling heeft ook een keerzijde. Tijdens maar ook na de therapie hebben veel kankerpatiënten last van ernstige vermoeidheid, een verminderde conditie, pijn, depressie en/of angst. Om deze klachten te verminderen is jaren geleden het oncologische revalidatieprogramma Herstel & Balans ontwikkeld, dat grotendeels was gebaseerd op succesvolle praktijkervaringen. Inmiddels is de kennis verder wetenschappelijk onderbouwd en vertaald in een richtlijn, waarin ook belangrijke elementen van Herstel & Balans zijn opgenomen. De afgelopen twee jaar hebben zes pilotcentra - zowel revalidatiecentra als revalidatieafdelingen van ziekenhuizen - deze richtlijn geïmplementeerd. Miranda Velthuis, als adviseur richtlijnen bij IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) nauw betrokken ij de ontwikkeling en implementatie van de richtlijn voor oncologische revalidatie, vertelt dat ieder pilotcentrum de implementatie op zijn eigen manier heeft aangepakt. ‘Per locatie is de situatie weer anders. Zo zitten in de ziekenhuizen de revalidatieprofessionals dichter bij de verwijzers dan in de revalidatiecentra, waardoor het contact met hen makkelijker verloopt. Ook het patiëntenaanbod is per regio verschillend, wat mede bepaalt of je het programma individueel of aan groepen kunt aanbieden. En sommige centra hebben bijvoorbeeld een discipline als diëtetiek in huis, terwijl andere daarvoor een beroep moeten doen op externe professionals.’ Nu het pilotproject officieel is voltooid, blikt Velthuis tevreden terug en constateert ze dat een aantal locaties de doelstellingen heeft gehaald. De andere centra werken nog aan de implementatie en overal heeft borging de volle aandacht.

Knowledge brokers
Een van de centra die meededen aan de implementatiepilot is Revant, met revalidatiecentra in Zeeland en Noord-Brabant. Bas van de Weg, revalidatiearts bij Revant en voorzitter van de werkgroep Oncologische Revalidatie van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), legt uit dat Revant samen met de andere pilotcentra behandelprogramma’s heeft ontwikkeld voor oncologische revalidatie. ‘Het verschil met Herstel & Balans is dat nu de evidence-based richtlijn leidend is geweest, waarbij we via een intake de hulpvraag en behandeldoelen van de patiënt in kaart brengen en gezamenlijk met die patiënt een programma op maat opstellen. Waar Herstel & Balans alleen was gericht op de fase na de curatieve behandeling, beschrijven de nieuwe programma’s ook revalidatie tijdens die curatieve behandeling en in de palliatieve fase. Bovendien zien we nu een veel bredere groep patiënten. Dat past bij ons vak, waarin behandeling van de gevolgen van een stoornis immers belangrijker is dan de oorzaak als zodanig. Dáár ligt onze kracht.’

Om de kennis over de richtlijn en de behandelmodules - zoals ‘fysieke training en informatie’ en ‘psycho-educatie’ uit Herstel & Balans en de nieuwe modules ‘coaching en energieverdeling’, ‘voeding en diëtetiek’ en ‘arbeid en psychosociale begeleiding’ - onder de teamleden te verspreiden, maakten de pilotcentra gebruik van lokale knowledge brokers. Landelijk wisselden deze professionals - vaak fysiotherapeuten of psychologen - kennis en ervaring uit en speelden zij een belangrijke rol in de acquisitie, zodat verwijzers voortaan makkelijker de weg vinden naar de revalidatie. Dat dit laatste ook lukt, bleek op de pilotlocaties van Revant in Goes en Breda. Tijdens de pilotperiode groeide het aantal verwezen patiënten fors. Van de Weg: ‘Dat deze patiënten tevreden zijn met de aangeboden zorg, blijkt uit het cijfer op Independer. Ze gaven ons gemiddeld een 8.8.’

Mono- en multidisciplinair
De revalidatiearts van Revant benadrukt dat de pilot een mooie aanzet was, maar dat er landelijk nog een hoop werk is te verzetten. Als voorbeeld noemt hij het overal invoeren van klinimetrie om het effect van de behandelingen te meten. ‘We kunnen dan beter laten zien dat onze aanpak echt werkt, zowel op stoornis- als op participatieniveau. Dit is belangrijk naar de zorgverzekeraars toe. Hoewel sinds begin 2011 medisch-specialistische oncologische revalidatie 100 procent wordt vergoed, vinden de zorgverzekeraars dat we de toenemende vraag naar oncologische revalidatie moeten bekostigen uit het huidige budget door op andere revalidatiezorg te bezuinigen. Straks moeten we kiezen tussen een patiënt met de gevolgen van een beroerte of van kanker. Dat kan natuurlijk niet. Beide patiënten hebben er net zoveel baat bij en net zoveel recht op. Wetenschappelijk onderzoek bevestigt ons hierin. We geven heel veel geld uit aan de medische behandeling bij kanker, terwijl revalidatie gericht op optimale maatschappelijke participatie kennelijk wordt beschouwd als een luxe.’ Van de Weg wil de contacten met de verwijzers, zoals huisartsen, oncologen, radiotherapeuten en bedrijfsartsen, verder verstevigen. Achteroverleunen en wachten tot de patiënten komen, is volgens hem geen optie. ‘Er moet een hecht netwerk ontstaan waarbij ook de eerstelijns zorgverleners, zoals fysiotherapeuten, ergotherapeuten, maatschappelijk werkers en psychologen, volgens de stepped-care-principes worden betrokken: perifeer als het kan, centraal als het moet. Gaat het om complexe problemen op meerdere domeinen, dan kunnen we opschalen naar medisch-specialistische revalidatie. Over die taakverdeling moeten goede afspraken worden gemaakt.’

‘We geven veel geld uit aan de medische behandeling, terwijl revalidatie kennelijk wordt beschouwd als luxe’

Webbased monitor
Nu de zes pilotcentra de eerste stappen hebben gezet, zullen zij hun kennis delen met andere centra die ook de richtlijn willen implementeren. Miranda Velthuis vertelt dat bij het verspreiden van de kennis het IKNL het voortouw zal nemen. Eigen adviseurs zullen de geïnteresseerde centra bezoeken en begeleiden bij de implementatie van de nieuwe instrumenten, zoals de behandelmodules. Daarnaast is er een webbased monitor waarin centra de gegevens van iedere patiënt kunnen vastleggen. Deze geregistreerde gegevens zijn gebaseerd op de geadviseerde klinimetrie in de richtlijn. Zo kunnen professionals de vorderingen per patiënt volgen en zien wat het revalidatieprogramma uiteindelijk oplevert. En terwijl naar verwachting ook andere centra langzaamaan tot implementatie zullen overgaan, staat er al een revisie van de richtlijn op stapel. Velthuis: ‘De wetenschappelijk onderzoekers hebben de afgelopen jaren niet stilgezeten. Vooral over de fysieke training tijdens de behandeling van kanker is veel nieuwe literatuur verschenen. Een ander punt van aandacht binnen de revisie is hoe we voor de verwijzers nog helderder kunnen maken wat we voor welke patiënt kunnen doen en waar die patiënt daarvoor terecht kan.’

One size fits all
Daarbij moet volgens de nieuwe richtlijn dus zorg op maat ontstaan. Dat kan het beste door de revalidatiebehandeling toe te spitsen op verschillende groepen kankerpatiënten, zegt bewegingswetenschapper en epidemioloog Laurien Buffart. Als onderzoeker van het EMGO Instituut voor Onderzoek naar Gezondheid en Zorg van het VUmc in Amsterdam bestudeert zij de effectiviteit van fysieke en psychosociale trainingsprogramma’s voor patiënten met kanker. ‘Op dit moment is het nog teveel een one-size-fits-all-benadering. Programma’s worden aangeboden aan heterogene groepen patiënten. Wij denken dat het beter is om patiënten meer gericht te benaderen met bewezen effectieve programma’s. Via ons POLARIS-onderzoek - dat staat voor Predicting OptimaL cAncer Rehabilitation and Supportive care - willen we achterhalen welke aanpak bij welke subgroep het beste past. We verzamelen daarvoor nu wereldwijd de gegevens van alle gerandomiseerd gecontroleerde studies die we in een grote database stoppen. Als we de analyses hebben afgerond, zit daar straks de informatie in van alle soorten patiënten met kanker en behandelprogramma’s met de bijbehorende resultaten.’

Predictiemodel
De ultieme droom van Buffart is te komen tot een predictiemodel waarmee het mogelijk is aan de hand van klachten en eigenschappen van de patiënt, de gepaste revalidatiebehandeling te geven. ‘Maar zover zijn we nog lang niet. Veel onderzoeken naar de effecten van training zijn gericht op borstkankerpatiënten. Van programma’s voor patiënten met bijvoorbeeld hoofd- halskanker, slokdarmkanker of ovariumkanker weten we nog weinig. We moeten dat model straks voortdurend aanpassen vanwege nieuwe wetenschappelijke inzichten. Ook hopen we met het predictiemodel verspilling te voorkomen door vroegtijdig in te schatten of iemand kan volstaan met beperkte begeleiding vanuit de eerste lijn of juist dure multidisciplinaire interventies nodig heeft.’ Dat oncologische revalidatie zinvol is, daarvan is Buffart inmiddels overtuigd. ‘En zeker niet alleen na chemo of bestraling, maar ook tijdens zo’n behandeling. Onderzoek in Australië heeft aangetoond dat high-impact-training, zoals touwtje springen en skipping, botontkalking kan tegengaan bij mannen die met hormonen worden behandeld vanwege prostaatkanker. Door die hormonen neemt hun spier- en botmassa af. Een recent Canadees onderzoek laat zien dat kankerpatiënten die trainen tijdens een chemokuur een hogere dosis cytostatica kunnen verdragen. Wellicht dat oncologische revalidatie dus ook een gunstig effect heeft op overleving.’
 

LisaBij Lisa (46) werd in 2012 borstkanker geconstateerd. Na een borstbesparende operatie, chemokuren en bestraling volgde ze het oncologische revalidatieprogramma bij Revant in Goes. ‘Ik zou zes chemokuren krijgen, maar de laatste heb ik geweigerd omdat ik ontstoken aderen kreeg. Sommige raakten bijna verstopt. Ik had ontzettend veel pijn.

Ex-kankerpatiënten wezen me op de mogelijkheid van oncologische revalidatie. Ik heb me toen in Goes aangemeld, waar ik een revalidatie programma volgde samen met lotgenoten. Ik was aanvankelijk erg bang om mijn lichaam te gebruiken. Je denkt dat je door die pijn niets meer kunt. Maar je kunt nog best veel en dat wordt je snel duidelijk gemaakt. Verder kreeg ik individuele begeleiding aangeboden van onder andere een maatschappelijk werker. Immers als je te horen krijgt dat je kanker hebt, stort je wereld in.

Zelf denk ik dat het goed is als zo’n revalidatieprogramma al tijdens de behandeling start. Ik ben ontzettend blij dat ik deze hulp heb geha. Ik voel me fysiek en mentaal enorm sterk. Al tijdens de revalidatieperiode heb ik samen met mijn man de 1100 meter hoge Snowdon in Wales beklommen en onlangs hebben we een wandeltocht van 100 kilometer door de bergen van het Lake District gemaakt. Ook werk ik weer als apothekersassistente. Ik was bang dat ik dat nooit meer zou kunnen en durven. Ik maak namelijk zelf chemokuren klaar.’

 

Bron: Revalidatie Magazine (RM) nr. 4 2014
Auteur: John Ekkelboom
Foto: Inge Hondebrink
 

Agenda

meer »