Samenvatting richtlijn

Het Subacromiaal Pijnsyndroom van de Schouder (SAPS) is een belangrijke reden voor uitval in participatie. Sinds de eerste richtlijn uit 2012 is de prognose enorm verbeterd.¹ Recent kwam de revisie uit, opnieuw geïnitieerd door de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV).² In dit artikel komen de voor de revalidatiegeneeskunde belangrijkste hoofdstukken aan bod. Hierin wordt duidelijk: kennis van SAPS hoort thuis in de gereedschapskist van elke revalidatiearts.

Auteurs
T.J.W. (TJERK) DE RUITER
Revalidatiearts, Klimmendaal revalidatiecentrum (lid werkgroep namens VRA)

DR. D. (DENNIS) VAN POPPEL
Manueel therapeut, (sport)fysiotherapeut, gezondheidswetenschapper, PECE Zorg en Fontys Paramedisch Eindhoven, (lid werkgroep namens KNGF)

DR. R.P.G. (RAMON) OTTENHEIJM
Huisarts; Universiteit Maastricht, huisartsgeneeskunde (lid werkgroep namens NHG)

De eerste richtlijn Subacromiaal Pijnsyndroom van de Schouder, geïnitieerd door de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV), kwam in 2012 uit. De naam Subacromiaal Pijnsyndroom werd toen voor het eerst benoemd, Sub Acromial Pain Syndrome werd ook de internationaal gangbare term. Pas begin 2025 kwam de revisie uit, waarin de nieuwste onderzoeken en inzichten zijn meegenomen.
Hoewel de NOV initiator van de richtlijn was, ligt de nadruk in deze richtlijn op conservatieve therapieën en preventie: begeleid bewegen binnen de pijngrens is de hoeksteen van de behandeling.

Het ziektebeeld (hoofdstuk 1)

SAPS is een veelvoorkomende aandoening, vooral bij actieve en werkende mensen. Op dit moment zijn er naar schatting 500.000 Nederlanders met SAPS en één op de drie mensen krijgt minstens eenmaal SAPS in het leven. Diagnostiek was voorheen nogal ad hoc, divers en inefficiënt en dat gold ook voor de therapie. Onder de diverse diagnostische labels werden oorzaak en gevolg verwisseld, soms werd een al dan niet bewijsbaar en verklarend anatomisch substraat benoemd zoals een bursitis of tendinitis, of een fantasievol pathologisch vermoeden zoals de Periartritis Humeroscapularis, een label dat jaren geleden al is verlaten.
De term SAPS geeft in grote lijnen aan waar we het over eens kunnen zijn en moet dan ook gezien worden als een parapluterm: De pijn en de pathologie zit of wordt gevoeld in een van de structuren in de subacromiale ruimte.

‘Begeleid bewegen binnen
de pijngrens is de hoeksteen
van de behandeling’

Uit de beschikbare literatuur blijkt de hoofdoorzaak niet altijd eenduidig, maar relatieve surmenage lijkt vaak de meest logische druppel die een al volle emmer doet overlopen. Een emmer gevuld met aanleg, nevenpathologie, trauma, arbeidsomstandigheden, en te lang, te vaak of te zwaar belasten.

Sinds de eerste richtlijn zijn de diagnostiek en prognose enorm verbeterd,¹ het aantal verwijzingen naar de orthopedie en het aantal decompressie-operaties (Neer plastiek) is afgenomen. Het benoemen van kennishiaten heeft het aantal RCT’s doen toenemen, waardoor nog evidenter geworden is dat SAPS in beginsel niet operatief behandeld dient te worden en wat de waarde is van barbotage (injecties in de kalkdeposities), ESWT (Extracorporale Shock Wave Therapie), et cetera.
Kennis van de inhoud van de richtlijn uit 2012 bleek aanwezig bij vrijwel alle orthopeden en een groot deel van de bevraagde huisartsen. Hoeveel revalidatieartsen de inhoud van deze richtlijn kennen is niet onderzocht.

Klinische diagnostiek (hoofdstuk 5)

Naast een pijnlijke abductie, volstaat voor het stellen van de diagnose SAPS in principe één klinische test: De Jobe (empty can) test. Deze is relatief sensitief en specifiek en heeft daarom de voorkeur. Dit kan zo nodig aangevuld worden met beeldvormende diagnostiek zoals echografie ter beoordeling van rotator cuff-afwijkingen en röntgenonderzoek om andere pathologie uit te sluiten.
Voor het benoemen van behandelbare en belemmerende grootheden en daarmee de prognose en de daaruit volgende therapie zal de behandelend (revalidatie)arts of therapeut ook de rest van het beweegonderzoek doen. Inspectie omdat milde plexopathieën nog weleens gemist worden en omdat de gevolgen van een afwijkende houding makkelijk worden onderschat. Verder palpatie en bewegingsonderzoek zoals passieve en actieve exo- en endorotatie, abductie en het beoordelen van het thoracoscapulaire ritme.
Bedenk hierbij dat diagnoses zoals een frozen shoulder, SAPS, Acromio-Claviculaire artrose, Thoracic Outlet Syndrome, neuralgische amyotrofie elkaar niet uitsluiten, en soms in elkaar overlopen.

Subacromiale injecties (hoofdstuk 8)

De positieve langetermijneffecten van een subacromiale injectie met corticosteroïden op pijn en functie zijn zeer beperkt. In deze richtlijn wordt dat niet gezien als een vorm van therapie, maar als een middel om oefentherapie te kunnen doen. Bewegen binnen de comfortzone blijft de hoeksteen van de behandeling. Dus als pijn bewegen verhindert is er een indicatie voor subacromiale injecties, maar de corticosteroïden zorgen er wel voor dat de kwaliteit van het peesweefsel langere tijd afneemt. In rattenstudies was er tot zes weken na de injectie vervetting te zien in het peesweefsel, en de atrofie door de geremde proliferatie bleef ook nog vele weken daarna.
Bewegen met corticosteroïdinjecties verdient de voorkeur boven niet bewegen. Beperk het aantal injecties tot 3 tot 4. Kennis van het effect van corticosteroïden op weefselregeneratie is ook voor revalidatieartsen essentieel.

Advies aan de patiënt (hoofdstuk 4)

Revalidatiegeneeskunde beoogt de patiënt weer regie te geven over zijn herstel, waarbij duidelijke en feitelijke uitleg de basis vormt.
Beweging binnen de pijngrens is de hoeksteen van de therapie. Dat kan niet genoeg benadrukt worden, maar waar ligt die grens bij iemand die niet meer adequaat de pijn voelt, of nooit geleerd heeft om pijnsignalen te interpreteren.
De pijngrens is visueel te maken als een hokje, in de breedte (exorotatie) begrensd in de breedte van de schouders, in de hoogte (anteflexie) in de hoogte van de schouders ten opzichte van de bovenarm en in de diepte (reiken) in de lengte van de onderarm. Dat door de patiënt na laten doen in de spreekkamer levert meestal herkenning op.

‘Advies is: doe alles, maar
met mate en beleid’

Het mooie daarvan: alle bewegingen voorbij de pijngrens zijn potentieel schadelijk, terwijl elke beweging binnen die grens, mits niet te krachtig, te lang of te zwaar, juist therapeutisch werkt. Dat maakt dat bijna elke HDL- en ADL-taak (huishoudelijke en algemene dagelijkse levensverrichtingen) een schoudervriendelijke uitvoering kent. Het advies is tegenwoordig dus niet meer ‘doe niets’, maar juist: ‘doe alles, maar met mate en beleid’.
Essentieel is ook de fysieke houding van de patiënt. Een versterkte cervicale lordose (bijvoorbeeld door computeren met een varifocusbril), of thoracale kyfose (bijvoorbeeld appen) hoogstaande schouders (bij spanning, kou of regen), anteversie van de scapulae (een ‘neerslachtige houding’) verstoren het thoracoscapulaire ritme en dragen daardoor bij aan SAPS.

Chronische pijn (addendum)

Hoewel, of juist omdat, SAPS een parapluterm is voor een probleem in de subacromiale regio, kan een revalidatiearts niet voorbijgaan aan de redenen waarom de klachten zijn ontstaan en blijven bestaan.
Belangrijke factoren daarbij zijn de fysieke houding (en houdingsverstoorders zoals de werkplek, de werkbril, adipositas, app-gedrag), ergonomie, grenzeloosheid of juist vermijdingsgedrag.
Maar het niet adequaat kunnen oefenen en zich niet aan de pijngrens houden kan zeker ook het logische resultaat zijn van een falend pijnsysteem: Centrale Sensitisatie. Het loont bij persisterende klachten om dat mee te nemen in de beoordeling: de Central Sensitization Inventory (CSI) afnemen en uitleggen kost zelden meer dan vijf minuten.³

Tot besluit

De schouder is een complex en enorm flexibel gewricht, en juist daardoor erg veelzijdig. Het vermogen om stabiel te zijn en kracht te leveren terwijl die flexibiliteit behouden blijft is vooral de verdienste van de rotator cuff en scapula stabiliteit. Maar dan moeten die beide natuurlijk wel in orde zijn.
Er is maar één therapeut die de conditie en coördinatie van de schouders kan verbeteren en het slopen kan stoppen en dat is de patiënt zelf. Bewegen binnen de pijngrens is de hoeksteen van de therapie en zeer expliciet is die boodschap het domein van de revalidatiearts en diens team. Kennis van dit complexe en belangrijke gewricht moet dan ook in de gereedschapskist van de revalidatiearts zitten. In de nieuwe richtlijn is de meest recente wetenschap en expert opinion samengevat, zowel op chirurgisch als niet-chirurgisch gebied en daarmee ook op het gebied van de revalidatiegeneeskunde.