De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) houdt zich bezig met het continu verbeteren en borgen van de kwaliteit van zorg voor patiënten binnen de medisch-specialistische revalidatie (MSR). Zij doet dit door middel van een integraal kwaliteitsbeleid. Hierbij worden verschillende kwaliteitsinstrumenten in samenhang ontwikkeld, toegepast, geëvalueerd en verbeterd. Eén van deze instrumenten is de kennisagenda. Deze bestaat uit de belangrijkste kennishiaten binnen de revalidatiegeneeskunde in Nederland.
In 2022 is het project ‘Update Kennisagenda Revalidatiegeneeskunde’ gestart. Het doel van het project was om te komen tot een herziening van de VRA-Kennisagenda uit 2017 met een beschrijving van de belangrijkste kennishiaten op het gebied van zorgevaluatie en innovatie binnen de revalidatiegeneeskunde en een plan van aanpak hoe deze door middel van wetenschappelijk onderzoek in te vullen. Het beantwoorden van de kennishiaten leidt tot meer kennis, betere richtlijnen en meer doelmatige patiëntenzorg.
Kennisagenda Revalidatiegeneeskunde 2023
Overzicht van kennis- en innovatiehiaten
Hieronder vind je een overzicht van de top-15 kennis- en innovatiehiaten.
Multimorbiditeit en aandoening-overstijgende vragen
Wat is de (kosten)effectiviteit van revalidatieprogramma’s gericht op optimalisatie van een of meerdere leefstijlfactoren (bewegen, stoppen met roken, alcoholgebruik, ontspanning, slaap en/of voeding) in vergelijking met revalidatieprogramma’s waarbinnen leefstijlfactoren niet specifiek worden geoptimaliseerd?
Fysieke fitheid krijgt steeds meer aandacht in de zorg. Niet alleen zijn er aanwijzingen dat een verbeterde fitheid kan helpen bij het voorkomen van welvaartsziekten, maar ook kan een verbeterde fitheid bijdragen aan het beperken of zelfs voorkomen van nadelige gevolgen van (chronische) aandoeningen. Daarnaast zijn er ook aanwijzingen dat een fittere patiënt sneller en beter revalideert en het revalidatieresultaat daarmee ook langer aanhoudt.
Leefstijlfactoren zoals bewegen, voeding, ontspanning/slaap en stoppen met roken/alcoholgebruik zijn van invloed op de fysieke fitheid. Er is echter nog onvoldoende bewijs voor doelmatigheid van revalidatieprogramma’s met als onderdeel het optimaliseren van leefstijlfactoren ter verbetering van fysieke fitheid.
Er zijn momenteel nog nagenoeg geen methodologische sterke studies verricht, zoals bijvoorbeeld RCT’s (Randomized Clinical Trials) of studies met een SCED (Singel Case Experimental Design) gericht op deze doelmatigheid. Dit blijft nog steeds een kennishiaat.
Chronische pijn
Wat is de toepasbaarheid en effectiviteit van e-health-applicaties op het vergroten van zelfmanagement en terugvalpreventie bij patiënten met chronische pijn binnen de interdisciplinaire MSR-behandeling?
Naar schatting leidt één op de vijf Nederlanders aan een vorm van chronische pijn (Breivik, 2006). Chronische pijn heeft grote impact op de kwaliteit van leven van een patiënt en zorgt daarnaast voor forse maatschappelijke kosten (Vos, 2012). Interdisciplinaire medisch specialistische revalidatie (iMSR) is bewezen effectief om mensen te helpen met hun pijn om te gaan waardoor ze beter in staat zijn om deel te nemen aan dagelijkse activiteiten en een hogere en kwaliteit van leven ervaren (Standpunt iMSR, 2022). Helaas komt terugval nog steeds voor (Morley, 2008). Eerste onderzoeken hebben laten zien dat e-health-applicaties een ondersteunende rol kunnen spelen bij de zorg die vanuit een revalidatiecentrum geboden wordt. E-health is laagdrempelig en beschikbaar vanuit huis, waardoor de patiënt ook buiten het revalidatiecentrum kan werken aan revalidatiedoelen. Mogelijk kan e-health ook een rol spelen bij het vergroten van het inzicht in het persoonlijke pijnprobleem en zelfmanagement, dit is echter nog onvoldoende onderzocht (Elbers, 2020). Tijdige signalering van terugval en goede bereikbaarheid van de hulpverleners kan participatieproblemen, en daarmee kosten, op de langere termijn mogelijk voorkomen. Op dit moment is er nog geen evidence beschikbaar over welke elementen van e-health-applicaties het meest effectief zijn voor het vergroten van zelfmanagement en het voorkomen van terugval bij patiënten met chronische pijn die in behandeling zijn binnen de iMSR.
Chronische pijn
Wat is de effectiviteit van een gepersonaliseerde revalidatiebehandeling gebaseerd op (elementen van) behandelmethoden zoals graded activity, exposure in vivo en acceptance commitment therapy op participatie en kwaliteit van leven bij patiënten met chronische pijn?
Naar schatting leidt één op de vijf Nederlanders aan een vorm van chronische pijn (Breivik, 2006). Chronische pijn kan een forse impact hebben op het psychologische welzijn en daardoor dagelijks functioneren (catastroferen, pijn-gerelateerde vrees, depressie, psychologische inflexibiliteit) (Åkerblom, 2021). Binnen de interdisciplinaire medisch specialistische revalidatie (iMSR) zijn verschillende gedragsgeoriënteerde behandelingen beschikbaar die het pijnprobleem vanuit een biopsychosociaal perspectief benaderen en behandelen, ieder met een eigen insteek, en allemaal gericht op het vergroten van activiteiten, participatie en kwaliteit van leven. Voorbeelden hiervan zijn graded activity, exposure in vivo en acceptance and commitment therapy (ACT) (Elbers, 2022).
De huidige evidence voor deze iMSR-behandelingen is veelal gebaseerd op studies die zijn uitgevoerd in een randomized controlled trial (RCT) design. In dit design wordt een gestandaardiseerd behandelprotocol getest bij patiënten met een specifieke diagnose (bijv. fibromyalgie, lage rugpijn), en de effectiviteit wordt bepaald aan de hand van statistische analyses op de gekozen uitkomstmaat op groepsniveau. De chronische pijn-populatie blijkt echter zeer heterogeen op meerdere domeinen (etiologie, psychologische processen, coping, omgevingsfactoren), waardoor de vraag rijst in hoeverre de effecten uit de RCTs te vertalen zijn naar het individu met chronische pijn (McCracken, 2023). Zowel vanuit de werkvloer alsook vanuit de wetenschap komt er een steeds grotere vraag naar het ontwikkelen en testen van gepersonaliseerde biopsychosociale iMSR behandelingen. Bij dit type onderzoek staan de effecten van gedragsverandering op participatie en kwaliteit van leven op intra-individueel niveau centraal (Hayes, 2019). Dit vraagt om andere onderzoeksdesigns dan de gouden standaard RCT. Een voorbeeld van een dergelijk design is het single case experimental design (SCED) (Vlaeye, 2022).
Organen en oncologie
Wat is de kosteneffectiviteit van multimodale interventies en interdisciplinaire medisch specialistische revalidatie bij oncologie gericht op het verbeteren van psychosociale of fysieke problemen bij de patiënt met kanker?
De komende tien jaar zal het aantal nieuwe kankerdiagnoses in Nederland stijgen. Dit is een gevolg van zowel de vergrijzing als leefstijl. Tegelijkertijd neemt de kans om te overlijden door kanker af. Door deze combinatie zijn er in 2032 in Nederland naar schatting 1,4 miljoen mensen die ooit de diagnose kanker hebben gehad en nog in leven zijn (Integraal Kankercentrum Nederland, 2022). Klachten na een, in opzet, curatieve behandeling van kanker kunnen zowel lichamelijk als psychisch van aard zijn en vroeg dan wel later optreden. Veelvoorkomende klachten zijn moeheid, pijn, problemen bij dagelijkse bezigheden, angstige en neerslachtige gevoelens, veranderd lichaamsbeeld en verminderde belastbaarheid (Hewitt, 2003, Federatie Medisch Specialisten, 2011). Deze klachten hebben een negatief effect op de kwaliteit van leven. Daarom is een multidisciplinaire aanpak bij de revalidatie van patiënten met kanker nodig.
Er bestaan aanwijzingen in de literatuur dat beweeginterventies, cognitieve gedragstherapie en combinatie van beide kan leiden tot verbeterde kwaliteit van leven. Echter als gevolg van heterogeniteit tussen de onderzochte studies en tegenstrijdige bevindingen is er tot op heden geen uitspraak te doen over de kosteneffectiviteit van multimodale interventies en interdisciplinaire medisch specialistische revalidatie bij oncologie in vergelijking met standaardzorg bij kankerpatiënten (Federatie Medisch Specialisten, 2018).
Middels een randomized controlled trial (RCT) zou dit kennishiaat onderzocht kunnen worden.
Neuromusculaire aandoeningen inclusief ziekte van Parkinson en MS
Wat is het effect van gecombineerde, gepersonaliseerde leefstijlinterventies bij chronisch progressieve neurologische aandoeningen op ziekteprogressie, lichamelijke klachten (pijn en vermoeidheid) algemene gezondheid, dagelijks functioneren en participatie in de maatschappij, in vergelijking tot standaard, niet-MSR behandeling?
De meest voorkomende chronisch progressieve neurologische aandoeningen binnen de revalidatie zijn multipele sclerose (MS), de ziekte van Parkinson (ZvP) en neuromusculaire aandoeningen (NMA). De incidentie van ZvP wordt geschat op 10 tot 15 per 10.000 per jaar en van MS op 4-5 per 100.000 per jaar. De incidentie van NMA verschilt per aandoening, maar gezamenlijk zijn er ongeveer 200.000 mensen met een NMA in Nederland. Reviews laten zien dat training, psychologische begeleiding en behandelingen gericht op verminderen van vermoeidheid op meerdere domeinen effectief zijn bij deze aandoeningen, echter is nog niet bekend wat het effect is van gecombineerde, gepersonaliseerde leefstijlinterventies binnen de revalidatie. De onderliggende mediatoren van effect zijn niet altijd bekend, waardoor nog niet bekend is wat het beste voor welke patiënt werkt. Onderzoek laat zien dat ziekte-overstijgende factoren van invloed zijn op onder andere ervaren pijn en vermoeidheid bij deze groepen, wat ook doet vermoeden dat interventies ziekte-overstijgend aangeboden kunnen zijn.
Sluit aan bij richtlijnen: Multiple sclerose (MS), Ziekte van Parkinson.
Neuromusculaire aandoeningen inclusief ziekte van Parkinson en MS
Welke interventies zijn het meest effectief in het optimaliseren van lopen en verminderen van vallen bij chronisch progressieve neurologische aandoeningen?
De meest voorkomende chronisch progressieve neurologische aandoeningen binnen de revalidatie zijn multipele sclerose (MD), de ziekte van Parkinson (ZvP) en neuromusculaire aandoeningen (NMA). De incidentie van ZvP wordt geschat op 10 tot 15 per 10.000 per jaar en van MS op 4-5 per 100.000 per jaar. De incidentie van NMA verschilt per aandoening, maar gezamenlijk zijn er ongeveer 200.000 mensen met een NMA in Nederland.
Problemen in de loopvaardigheid komen veel voor bij deze aandoeningen. Gemiddeld ervaart 80% van de mensen met MS problemen in het lopen, waarbij de mate van ernst varieert. Bij de ZvP komen problemen in het lopen bij gemiddeld 70% van de mensen voor, wat kan bestaan uit bijvoorbeeld freezing, verlies van balans en een lager looptempo. Bij NMA zijn de problemen in loopvaardigheid afhankelijk van de aandoening. Bij patiënten met spierdystrofie komt spierzwakte voor, terwijl bij patiënten met myasthenia gravis vermoeidheid een belangrijke beperkende factor kan zijn. Als gevolg van de beperkte loopvaardigheid is er bij alle aandoeningen een verhoogd valrisico. In de literatuur wordt een positief effect beschreven van fysiotherapie (zoals valtraining), hulpmiddelen (zoals orthesen), medicatie (zoals medicatie tegen freezing bij ZvP), en aanpassingen aan de omgeving (zoals beugels), echter de beste behandeling oftewel best clinical practice voor problemen in de loopvaardigheid en valrisico bij deze aandoeningen blijft nog steeds een kennishiaat.
Sluit aan bij richtlijnen: Multiple sclerose (MS), Ziekte van Parkinson
Neuromusculaire aandoeningen inclusief ziekte van Parkinson en MS
Wat zijn de effecten van interventies gericht op arm-handfunctie, specifiek de inzet van nieuwere type ortheses, softrobotics en peestransposities bij chronisch progressieve neurologische aandoeningen op functioneren, activiteiten in het dagelijks leven en participatie in vergelijking tot de reguliere revalidatiezorg bij arm-handfunctiestoornissen bij deze patiëntengroepen
De meest voorkomende chronisch progressieve neurologische aandoeningen binnen de revalidatie zijn multipele sclerose (MS), de ziekte van Parkinson (ZvP) en neuromusculaire aandoeningen (NMA). De incidentie van ZvP wordt geschat op 10 tot 15 per 10.000 per jaar en van MS op 4-5 per 100.000 per jaar. De incidentie van NMA verschilt per aandoening, maar gezamenlijk zijn er ongeveer 200.000 mensen met een NMA in Nederland.
Het onderzoek naar (innovatieve) interventies gericht op arm-handfunctie bij bovengenoemde diagnosegroepen neemt snel toe. Verschillende studies hebben aangetoond dat interventies zoals softrobotica en peestransposities arm- en handfunctie kunnen verbeteren bij mensen met chronische progressieve neurologische aandoeningen. Zo bleek uit een studie uit 2019, gepubliceerd in het Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation, dat een softrobotic handschoen effectief was in het verbeteren van de handfunctie bij mensen met MS.
Verbeteringen in het functioneren van armen en handen kunnen ook leiden tot verbeteringen in activiteiten van het dagelijks leven (ADL’s) voor mensen met chronische progressieve neurologische aandoeningen. Een studie uit 2017 gepubliceerd in het tijdschrift Disability and Rehabilitation toonde bijvoorbeeld aan dat een gepersonaliseerde interventie, namelijk peestransfer van pezen in hand en pols effectief was in het verbeteren van ADL-activiteiten bij mensen met de ziekte van Charcot-Marie-Tooth. Er is relatief minder onderzoek is gedaan naar de effecten van deze interventies op participatie. Uit een studie uit 2019, gepubliceerd in het Journal of Hand Therapy, bleek bijvoorbeeld dat een softrobotic handschoen gepaard ging met een betere kwaliteit van leven en een grotere mate van participatie bij mensen met MS. Het bewijs is samengevat dus veelbelovend, maar nog te beperkt om een goede evidence-based beslissing te nemen in de spreekkamer.
Sluit aan bij richtlijnen: Multiple sclerose (MS), Ziekte van Parkinson
Breinaandoeningen
Wat is de (kosten)effectiviteit van ESWT versus reguliere spasticiteitbehandeling (BTX, medicatie, gipsredressie) op tonus, mobiliteit, motorische vaardigheden, participatie kinderen en volwassenen.
Spasticiteit komt vaak voor na letsel aan centraal zenuwstelsel. Prevalentiecijfers zijn afhankelijk van diagnose, en gebruikte meetmethode; van ongeveer 25% na CVA tot 78% na traumatische dwarslaesie. Spasticiteit kan leiden tot pijn, contractuurvorming, vermoeidheid, schaamte, negatief zelfbeeld en interfereren met zithouding, nachtrust en bewegen. Behandeling van spasticiteit hoort in het werkveld van revalidatiegeneeskunde.
De afgelopen jaren zijn er verschillende wetenschappelijke studies, systematische reviews en meta-analyses verschenen die een positief effect laten zien van Extra-corporele Shock Wave Therapie (ESWT) bij de behandeling van spasticiteit. De meeste studies beschrijven positieve effecten op stoornisniveau zoals verbetering van de gewrichtsmobiliteit en vermindering van weerstand tegen passief bewegen. Deze effecten hebben mogelijk ook een positieve uitwerking op activiteiten- en participatieniveau. Er zijn echter nog weinig studies die de laatstgenoemde uitkomstmaten hebben onderzocht.
In de richtlijn Cerebrale en/of spinale spasticiteit (2016) wordt aangegeven dat botulinetoxine op dit moment het middel van eerste keus is voor focale spasticiteit. ESWT is mogelijk goedkoper, minder bijwerkingen en heeft het voordeel dat de behandeling, na indicatiestelling door revalidatiearts, ook in de eerste lijn kan plaatsvinden.
Bij kinderen met cerebrale parese (CP; prevalentie: 2/1.000 levendgeborenen) is spasticiteitsbehandeling een belangrijke interventie; spasticiteit leidt tot toenemende bewegingsbeperkingen en achteruitgang in vaardigheden (Becher, 2021). Extracorporele ShockWave Therapie (ESWT) wordt in toenemende mate toegepast als therapie voor spasticiteit bij CP; er is echter nog slechts beperkt bewijs voor de meerwaarde van ESWT op stoornisniveau, en geen onderzoek op participatieniveau voor deze groep. ESWT lijkt minder belastend voor de patiënt en goedkoper dan oudere behandelmethoden als injectie met Botuline Toxine A, medicatie of gipsredressie; als bewezen wordt dat ESWT (kosten)effectiever is dan oudere behandelmethoden betekent dit dat belasting en kosten bespaard kunnen worden (Mihai, 2022).
Spasticiteitsbehandeling vindt veelvuldig plaats bij zowel kinderen als volwassenen. Voor onderzoek naar de effectiviteit van ESWT zou in een consortium van kinder- en volwassenenonderzoeksgroepen samengewerkt kunnen worden in het uitvoeren van diverse randomized controlled trials(RCT’s), met vergelijkingen met verschillende andere behandelmethoden op uitkomsten op stoornis- en participatieniveau en kosteneffectiviteit.
Sluit aan bij richtlijnen: Cerebrale en/of spinale spasticiteit, Spastische cerebrale parese bij kinderen.
Breinaandoeningen
Wat is de (kosten)effectiviteit van (neuro)psychologische revalidatie al dan niet in blended vorm bij patiënten binnen de MSR zoals patiënten met NAH, MS, NMA en parkinson op cognitief/psychologisch functioneren, participatie, eigen regie en acceptatie.
Dit kennishiaat is gericht op én psychologische behandeling én cognitieve behandeling (twee verschillende, soms samenhangende behandelingen).
Dit kennishiaat is gericht op
- Blended versus face-to-face > doelmatigheid studie, gelijke uitkomsten tegen minder kosten.
- Inhoud van de interventie verbeteren > optimalisatieslag door behandeling te verbeteren of door iets toe te voegen (bijv. ACT)
a) Achtergrond
Stemmingsklachten, acceptatieproblemen en gevoel geen grip te hebben op je eigen leven met een neurologische aandoening komen zeer vaak voor. Daarnaast komen cognitieve problemen ook zeer vaak voor bij mensen die hersenletsel (NAH, MS, parkinson) hebben binnen de groep neurologische aandoeningen. Revalidatiegeneeskunde richt zich op zelfredzaamheid, participatie en eigen regie. (Neuro)psychologische kenmerken zijn determinanten die zelfredzaamheid, participatie en eigen regie kunnen beïnvloeden en daarom determinanten in de revalidatiegeneeskundige behandeling. De laatste jaren verschijnen er steeds meer richtlijnen over psychosociale zorg (2019, kwaliteitsstandaard psychosociale zorg bij somatische aandoeningen, Kennisinstituut). Binnen de revalidatiegeneeskunde is psychosociale zorg vaak gericht op aanvaarding en ondanks aandoening toch een zo actief mogelijk leven te leiden. Ook omgaan met emoties, toekomstperspectief en omgaan met beperkingen zijn thema’s in de psychosociale zorg.
b) Uitleg wat het knelpunt is
Er worden toenemend interventies ingezet zoals ACT (acceptance commitment therapy) en PEP (psycho-educatieve preventie). In verschillende diagnose-richtlijnen (zoals Herseninfarct, 2019) wordt aangegeven dat het effect nog onduidelijk is (= effectiviteit + doelmatigheid onbekend). Cognitieve behandelingen zijn gericht op uitleg geven en leren compenseren van cognitieve tekorten/ stoornissen. Deze behandeling worden vooral nog face-to-face gegeven. Er is nog veel scepsis of cognitieve revalidatie ook blended kan. In klein aantal centra wordt het nu wel ingezet (e-NRMP).
c) Soort onderzoek: RCT of cohort
- Voor effectiviteit van behandeling ACT kun je een randomized controlled trial (RCT) aanhouden.
- Voor doelmatigheidsvragen kun je een pragmatische RCT gaan, bij voorkeur cluster gerandomiseerd (dus niet randomiseren op niveau van patiënten binnen centra maar op niveau van centra) om het contrast tussen usual care en interventie zo groot mogelijk te houden. Je zou binnen cluster RCTs voor een stepped wedge design kunnen kiezen waarin elk centrum zijn eigen controle is maar vergelijking tussen centra is ook mogelijk. Nadeel van stepped wedge is wel dat alleen centra mee kunnen doen die nog geen blended care gebruiken en die zijn er steeds minder. Daarmee wordt het al lastig om vergelijkend onderzoek te doen.
Als het puur om doelmatigheid gaat (bijvoorbeeld blended care vs face-to-face) moet je een non-inferiority design kiezen (hiervoor heb je veel grotere aantallen nodig dan voor het aantonen van superioriteit).
Sluit aan bij richtlijnen: Neuropsychiatrische gevolgen na NAH bij volwassenen, Multiple sclerose (MS), Ziekte van Parkinson.
Wervelkolom en dwarslaesie
Welke behandeling (medisch en/of psychosociaal) is het meest effectief voor het verbeteren van functioneren, kwaliteit van leven en pijnreductie bij chronische pijn bij patiënten met een dwarslaesie?
Chronische pijn komt veel voor bij patiënten met een dwarslaesie. Een review van Hunt (2021) komt op een prevalentie van chronische pijn in z’n algemeenheid van 68% (95% Confidence Interval (CI) 60-73%) en een prevalentie van neuropathische pijn van 58% (95%CI 49-68%).
In de richtlijn Dwarslaesierevalidatie is daarom ook een hoofdstuk Neuropathische pijn bij dwarslaesie (Federatie Medisch Specialisten, 2017). Alhoewel er wel een advies wordt gegeven ten aanzien van medicamenteuze behandeling van neuropathische pijn bij dwarslaesie, staat er ook beschreven dat op grond van de huidige literatuur er niet goed is aangetoond welk medicatiebeleid het meest effectief is. Dit komt zowel door weinig onderzoek waarbij medicatie wordt vergeleken als door de lage bewijskracht van het onderzoek dat er is.
Niet-medicamenteuze opties wordt kort besproken in de richtlijn, waarbij aangegeven wordt dat er geen conclusies getrokken kunnen worden. De richtlijn noemt een review van Boldt (2014) met verschillende behandelmethodes. Ook andere studies na dit review uit 2014 suggereren dat niet-medicamenteuze opties wellicht een goede toevoeging kunnen zijn. Brose (2018) beschrijft bijvoorbeeld dat een interdisciplinaire aanpak het percentage patiënten met een dwarslaesie dat opioïden gebruikte van 39% naar 16% ging en de patiënten die nog wel opioïden gebruikten een lagere dosering nodig hadden. Een review van Hearn (2020) beschrijft dat er wisselende resultaten zijn van mindfulness op pijn, maar dit wel depressieve en angstklachten lijkt te verminderen. Ook is er een review van Heutink (2011) waarbij patiënten zelf aangeven dat bepaalde niet-medicamenteuze opties de pijn voor hen verminderen.
Deze gegevens tonen aan dat er meerwaarde is van onderzoek dat aantoont welke behandeling het meest effectief is voor het verminderen van pijn en het verbeteren van functioneren en kwaliteit van leven bij patiënten met een dwarslaesie en hierbij chronische pijn.
Sluit aan bij richtlijn: Dwarslaesierevalidatie.
Wervelkolom en dwarslaesie
Wat is de (kosten)effectiviteit van elektrostimulatie ten aanzien van functieherstel en secundaire complicaties bij dwarslaesie in vergelijking tot care as usual?
Elektrostimulatie wordt in verschillende hoofdstukken genoemd in de richtlijn Dwarslaesierevalidatie (Federatie Medisch Specialisten, 2017). Zo wordt in het hoofdstuk Neuropathische pijn bij dwarslaesie in een review van Boldt een studie uit 1996 naar pijnreductie door transcutane elektrostimulatie genoemd (Boldt, 2014). In het hoofdstuk Fertiliteit mannen bij dwarslaesie wordt benoemd dat het onduidelijk blijft of transrectale elektrostimulatie voor het verkrijgen van semen positief bijdraagt aan het tot stand komen van een zwangerschap. Verder wordt de studie van Cheng aangehaald in het hoofdstuk Voorkomen pneumonie bij hoge dwarslaesie (Cheng, 2006). Deze studie vergelijkt elektrostimulatie van de pectoralis en buikspieren in 13 patiënten met een hoge dwarslaesie met een vergelijkbare controlegroep die geen behandeling krijgt. Er werden aanwijzingen gevonden dat het hoestcapaciteit en longfunctie verbetert en pulmonaire complicaties vermindert. In het hoofdstuk Goed (leren) zitten van patiënten met een dwarslaesie tijdens de revalidatiefase wordt elektrostimulatie genoemd in het kader van goede drukverdeling en preventie van decubitus. Hierbij wordt de studie van Smit genoemd, waarbij 10 patiënten met een dwarslaesie door elektrostimulatie minder druk hadden ter plaatse van de tubers (Smit, 2012). Een review van dezelfde schrijver wordt ook genoemd (Smit, 2016). Hierin wordt beschreven dat door heterogeniteit van de studies geen meta-analyse kon worden gedaan, al lijkt het effect van elektrostimulatie op decubitus veelbelovend.
Er lijken dus veel toepassingsmogelijkheden voor elektrostimulatie, echter het betreft veelal kleine en heterogene studies met een lage bewijskracht, waardoor er nog onvoldoende antwoord is op de vraag wat de (kosten)effectiviteit van elektrostimulatie is ten aanzien van functieherstel en secundaire complicaties bij patiënten met een dwarslaesie in vergelijking met care as usual.
Sluit aan bij richtlijn: Dwarslaesierevalidatie.
Kinderrevalidatie
Wat is de effectiviteit van ondersteunende communicatiemiddelen op ontwikkeling en dagelijks functioneren bij kinderen met een ernstige meervoudige beperking (EMB) ten opzichte van reguliere zorg?
In Nederland zijn ongeveer 4.000 kinderen en jongeren met een ernstige meervoudige beperking (EMB), met andere woorden een combinatie van ernstige tot zeer ernstige intellectuele stoornissen met motorische stoornissen (Van den Berge-Siebers, 2021). EMB gaat vaak samen met ernstige communicatiestoornissen. Functionele communicatiestoornissen hebben ernstige gevolgen voor de kwaliteit van leven van het kind met EMB en diens familie, en zijn in hoge mate gecorreleerd aan gedragsproblemen en hoge sociale en economische kosten. Vaak wordt gebruik gemaakt van ondersteunende communicatiemiddelen om enige mate van functionele communicatie te bereiken. Er is echter weinig onderzoek naar de effectiviteit van de inzet van deze communicatiemiddelen, vergeleken met reguliere zorg zonder deze inzet, terwijl het gebruik van communicatiemiddelen van het kind en de overige communicatiepartners veel inspanning vraagt en kosten met zich meebrengt voor diagnostiek, training en de apparatuur zelf.
Gezien de heterogeniteit van de communicatieproblematiek en de beperkte patiëntenaantallen is een randomized controlled trial (RCT) niet de beste methode om bewijs van effectiviteit te verzamelen. Eerder moet gedacht worden aan single subject experimentele designs of aan een nonequivalent group design (Costantino, 2014).
Bewegingsapparaat en amputaties
Wat is het meest geschikte moment om bij een persoon met diabetes mellitus en een (dreigend) ulcus, van gips- of andere druk-ontlastende behandeling over te gaan op orthopedisch schoeisel gezien de kwetsbaarheid van de huid en het hoge risico op recidief?
Uit de beschikbare literatuur is tot op heden hierover weinig bekend. Wel is er enige evidentie dat een genezen ulcus ontlast dient te worden ter preventie van een recidief ulcus. Dit onderwerp bevindt zich op het snijvlak van de vaat-, orthopedische chirurgie, voet-schoentechnologie en revalidatiegeneeskunde en dit kennishiaat dient dan ook multidimensionaal/multidisciplinair onderzocht te worden.
Sluit aan bij richtlijn: Diabetes mellitus
Innovatie
Wat is de kosteneffectiviteit van de inzet van technologische hulpmiddelen in de eigen leefomgeving gericht in vergelijking met reguliere MSR?
Toenemend wordt binnen de medisch-specialistische revalidatie (MSR) technologie ingezet in de eigen leefomgeving van patiënten. Deze belangrijker wordende toepassing is het gevolg van technologische ontwikkelingen, maar wordt ook gestuurd door ontwikkelingen binnen en buiten het vakgebied van de MSR. Daarbij kan gedacht worden aan de betaalbaarheid van zorg, de beschikbaarheid van zorgprofessionals, duurzaamheid, en aan het belang van een sterkere zelfregie van patiënten. De toepassing van technologische hulpmiddelen in de thuissituatie biedt de mogelijkheid van grotere effectiviteit – bijvoorbeeld door vaker en meer oefenen – maar ook van lagere kosten, bijvoorbeeld door minder frequente contacten tussen patiënt en behandelaar. Voor veel technologische hulpmiddelen is de winst in termen van kosteneffectiviteit echter nog niet aangetoond.
Innovatie
Kunnen toepasbare, technologie-ondersteunde methoden worden ontwikkeld en geïmplementeerd om klinisch relevante karakteristieken van bewegen te meten in de leefomgeving van de patiënt?
In de medisch-specialistische revalidatie (MSR) is bewegingsanalyse een geaccepteerd onderdeel van diagnostiek en behandeling. Hierbij wordt vaak gebruik gemaakt van (camera)systemen. Deze instrumenten kunnen het bewegen in detail vastleggen, maar zijn ook duur in aanschaf, arbeidsintensief en moeten binnen de setting van een bewegingslaboratorium worden gebruikt. Daarnaast is het zo dat er vraagtekens kunnen worden gezet bij de validiteit van de uitkomsten van die metingen: het bewegen in de kunstmatige setting van een bewegingslab hoeft niet overeen te komen met het natuurlijke bewegen van patiënten in het dagelijkse leven. De kwaliteit van diagnostiek en behandeling zou daarom baat hebben bij de ontwikkeling van meetsystemen die op een eenvoudige, toepasbare en interpreteerbare manier het bewegen betrouwbaar en valide kunnen meten in de leefomgeving van de patiënt. Op dit vlak liggen er nog grote uitdagingen – maar ook mogelijkheden – op onder andere de gebieden van meten en data-analytische technieken.
Proces
De kennisagenda is tot stand gekomen in samenwerking met een groot aantal stakeholders. In figuur 1 is weergegeven welke stappen zijn genomen om tot de uiteindelijke selectie van dertien kennishiaten en twee innovatiehiaten te komen.
Vervolg
De Kennisagenda Revalidatiegeneeskunde dient als basis voor een continu proces. De geprioriteerde kennishiaten kunnen worden uitgewerkt in onderzoeksvoorstellen, bij voorkeur in multicentrisch verband en in samenwerking of afstemming met patiëntenorganisaties om de aansluiting met de praktijk en de implementatie in de klinische routine zo veel mogelijk te borgen.
Organisatie binnen de VRA
De kennisagenda is onderdeel van het bredere beleidsplan Research coördinatie revalidatiegeneeskunde. Het beleidsplan heeft vier pijlers: het aanbrengen van focus binnen het revalidatiegeneeskundig onderzoek door middel van prioritering en sturing op de kennisagenda; bevorderen van afstemming en samenwerking rondom wetenschappelijk (zorgevaluatie)onderzoek binnen een nationaal onderzoeksnetwerk en kleinere, expertisegebonden onderzoeksconsortia; verbeteren van financieringskansen voor (zorgevaluatie)onderzoek; bevorderen van brede implementatie van onderzoekresultaten en zorginnovaties. De uitwerking van de kennisagenda gebeurt in samenhang met (activiteiten op) de andere pijlers. Het opzetten van een nationaal onderzoeksnetwerk revalidatiegeneeskunde heeft daarin een belangrijke plaats.
Proces in 2022-2023 inzake update Kennisagenda Revalidatiegeneeskunde uit 2017
De revalidatiegeneeskunde zet zich voortdurend in om beschikbare behandelmogelijkheden te optimaliseren. Zodat we kwalitatief hoogstaande, evidence-based zorg aan patiënten kunnen bieden. Om zichtbaar te maken waar nog kennis ontbreekt en welke onderwerpen belangrijk zijn om verder te onderzoeken, heeft de Vereniging van Revalidatieartsen samen met leden, patiëntenorganisaties en andere betrokkenen de Kennisagenda Revalidatiegeneeskunde (2017) opgesteld. Op dit moment werkt de VRA samen met Revalidatie Nederland en Patiëntenfederatie Nederland aan een nieuwe Kennisagenda voor de revalidatiesector.
De Kennisagenda Revalidatiegeneeskunde is bedoeld als beginpunt van een continu zorgevaluatieproces binnen de kwaliteitscyclus van het revalidatiegeneeskundig vakgebied. Dit houdt in dat:
- Kwalitatief hoogstaand onderzoek moet worden opgezet en uitgevoerd binnen representatieve patiëntenpopulaties om de kennishiaten in te vullen. Het is daarbij belangrijk dat dit onderzoek wordt gefinancierd;
- De resultaten van deze onderzoeken breed gedragen moeten worden binnen het vakgebied en moeten worden opgenomen in revalidatiegeneeskundige richtlijnen en andere kwaliteitsdocumenten;
- Nieuwe aanbevelingen in richtlijnen en andere relevante kwaliteitsdocumenten landelijk moeten worden geïmplementeerd in de dagelijkse revalidatiegeneeskundige zorg;
- Geëvalueerd moet worden of de nieuwe aanbevelingen worden opgevolgd en of er additionele of nieuwe kennishiaten zijn ontstaan in het vakgebied door het laten terugvloeien van onderzoeksresultaten in richtlijnen en het onderhouden van de kennisagenda.
Ingediende kennishiaten voor de Kennisagenda Revalidatiegeneeskunde
Vanuit de leden, patiëntenorganisaties en overige stakeholders is in 2022 een groot aantal kennishiaten ingediend voor de update van de Kennisagenda Revalidatiegeneeskunde. In totaal zijn 468 zorgevaluatie-hiaten geïnventariseerd en 91 innovatie-hiaten. Uit de ingediende hiaten en de inventarisatie uit de richtlijnen is een groslijst samengesteld. Deze lijst is opgeschoond (ontdubbeling) en de hiaten zijn (voorlopig) ingedeeld in deelgebieden. De groslijst met ingediende kennishiaten kan hier ingezien worden. Let op: dit document is ter inzage en is geen discussiedocument. De projectgroep beoordeelt of de hiaten binnen de revalidatiegeneeskunde vallen, waarna een shortlist voor prioritering wordt samengesteld. De prioriteringsbijeenkomst vindt in het najaar plaats (datum nog niet bekend).
Wil je op de hoogte blijven van de laatste ontwikkelingen rond de nieuwe Kennisagenda? Volg ons dan op LinkedIn en Twitter. Vragen, ideeën en suggesties zijn van harte welkom, mail dan naar m.major@revalidatiegeneeskunde.nl.
Lees verder
- Update herziening Kennisagenda Revalidatiegeneeskunde (februari 2023)
- Groslijst ingediende kennishiaten revalidatiegeneeskunde (2022) – Excel-formulier
- Inventarisatie kennishiaten voor Kennisagenda Revalidatiegeneeskunde 2023 (indienen is niet meer mogelijk)
- Kick-off Nieuwe Kennisagenda Revalidatie (2022)
- Kennisagenda Revalidatiegeneeskunde (2017)
- Kennishiaten per deelgebied met toelichting (2017)
- Bijlagen 1-6 – Kennisagenda Revalidatiegeneeskunde (2017)
Uitgelicht: Mini-interviews met leden Projectgroep Kennisagenda
De kennisagenda vanuit het perspectief van de aios/jonge klare
‘Een praktisch probleem vanuit de werkvloer vertalen naar een wetenschappelijke probleemstelling’
‘Revalidatiegeneeskundig onderzoek wordt niet altijd gestuurd vanuit bestaande zorg en vragen’
‘De nieuw geprioriteerde kennishiaten omzetten in gefinancierde onderzoeksprojecten’
Aandacht voor vraagstukken vanuit patiëntenperspectief in kennisagenda
