Signalering van navigatieklachten bij niet-aangeboren hersenletsel

Innovatie

Vraag je de patiënt doorgaans expliciet naar problemen met de weg vinden, inschatten of onthouden? Ongeveer één op de drie patiënten met hersenletsel heeft hier moeite mee. Navigatievermogen is cruciaal om zelfstandig op pad te kunnen én durven naar bijvoorbeeld familie of naar de spreekkamer. Toch blijven problemen met navigeren in de revalidatiezorg vaak onderbelicht, omdat deze niet als specifiek cognitief gevolg worden geïnventariseerd. Wat kan de revalidatiearts doen?

Auteurs
DR. S. (SANNE) BÖING
Postdoctoraal onderzoeker en projectmanager, Gezondheids-, Medische en Neuropsychologie, Universiteit Leiden

DR. J.A. ( JORIS) DE GRAAF
Revalidatiearts en onderzoeker, Revalidatiegeneeskunde, Fysiotherapie & Sport, UMC Utrecht; Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht, UMCU en De Hoogstraat Revalidatie, Utrecht

DRS. E. (ELBRICH) JAGERSMA
Revalidatiearts, Basalt Revalidatie, locatie Delft

DR. A.F. (TEUNI) TEN BRINK
Senior onderzoeker cognitie, Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht, UMC Utrecht Brain Center, UMCU en De Hoogstraat Revalidatie, Utrecht

PROF. DR. I.J.M. (INEKE) VAN DER HAM
Hoogleraar Technologische Innovaties in de Neuropsychologie, Gezondheids-, Medische en Neuropsychologie, Universiteit Leiden; Faculteit Bouwkunde, Technische Universiteit Delft

‘Toen gingen ze proberen met mij te fietsen. […] En ja, we fietsen ergens, en ik zeg tegen mijn fysiotherapeut: ‘Ik heb vroeger nog gewerkt in Utrecht, in de Nachtegaalstraat […].’ Toen zegt ze: ‘Dat is leuk, we fietsen nu in de Nachtegaalstraat!’ En ik had géén idee… […] Het was vroeger zo dat ik een ingebouwde TomTom had in mijn hoofd. Ik wist elk moment gewoon waar ik was en kon ik zo op de kaart aanwijzen, daar. En ik merkte al snel dat dat gewoon weg was. Dat is raar. Dat is een heel raar gevoel. Dat maakt je onzeker. Je voelt je dan echt een soort gekke Henkie’

Op pad met hersenletsel

Zo’n 30 tot 40% van de mensen met hersenletsel ervaart tot in de chronische fase van herstel problemen bij het vinden of volgen van de weg.^1,2 Het navigatievermogen berust op een samenspel van meerdere cognitieve processen: het herkennen van omgevingskenmerken (landmarks), het bepalen van de eigen positie en oriëntatie, en het opbouwen en gebruiken van een ‘mentale landkaart’ van de omgeving. Verstoring van één van deze processen kan al leiden tot navigatieproblemen. Deze problemen kunnen zich op verschillende manieren uiten. Zo lukt het sommige patiënten niet meer om aanknopingspunten in de omgeving te herkennen om hun locatie te bepalen (‘waar ben ik?’). Andere patiënten hebben moeite zich te oriënteren ten opzichte van hun omgeving (‘welke kant moet ik nu op?’) of kunnen niet tot een route(beschrijving) komen en zich hieraan houden (‘welke wegen en straten verbinden locatie A en B met elkaar?’). Bij een deel van de patiënten spelen klachten vooral in nieuwe of onbekende omgevingen (anterograde disoriëntatie).³ Deze complexiteit en gelaagdheid maken navigatie tot een kwetsbare cognitieve functie, wat verklaart waarom navigatieproblemen relatief vaak voorkomen.

‘Vraag concreet hoe het de
patiënt lukt de weg te vinden in
een onbekende omgeving’

Een aangedaan navigatievermogen kan leiden tot verminderde zelfstandigheid en kwaliteit van leven.^1,3 In de bijbehorende video (QR code) en de quote in de introductie beschrijft een patiënt hoe navigatieproblemen ook op psychosociaal vlak ingrijpende gevolgen hebben. Desondanks blijven navigatieklachten vaak onopgemerkt in de poliklinische revalidatiefase en nazorg. Dit komt mede doordat andere problematiek doorgaans op de voorgrond staat, maar ook doordat navigatie als complexe cognitieve functie ondervertegenwoordigd is in de diagnostiek. Daarbij komt dat patiënten in het dagelijks leven regelmatig kunnen terugvallen op het navigatievermogen van een naaste. Bij toenemende participatie wordt echter duidelijk hoe kwetsbaar het navigatievermogen is. Zelfstandig navigeren is dan niet vanzelfsprekend. Dit kan leiden tot onzekerheid, angst om op pad te gaan, vermijdingsgedrag en afhankelijkheid.⁴ Hier ligt een kans voor tijdige signalering en opvolging met diagnostiek en behandeling. De innovatie ‘WegWijzer’ biedt diagnostische instrumenten en behandeling, maar het is van belang om eerst problemen met het vinden en volgen van de weg te signaleren. Hoe signaleert de revalidatiearts deze problemen?

De revalidatiearts als wegwijzer

Als revalidatiearts kun je met slechts een kleine aanpassing in de anamnese een belangrijke wegwijzer zijn. Observeer en vraag uit. Weet de patiënt welke kant die op moet als die uit de spreekkamer stapt, en welke route terug naar de hoofdingang leidt? Kan de patiënt wegwijs worden uit de veelheid aan richtingaanwijzers of varen op het richtingsgevoel? Belangrijker nog: is de patiënt wegwijs in de eigen omgeving, of valt iemand altijd terug op de gps om de weg naar huis te vinden? Vraag niet alleen naar oriëntatieklachten in algemene zin, maar vraag concreet hoe het de patiënt lukt de weg te vinden in een onbekend gebouw, de supermarkt of naar een afspraak in een onbekende stad. Deze vragen zijn onderscheidend voor een breder klachtenpalet, en kunnen dus als aanknopingspunt dienen voor indicatie van verdiepende diagnostiek door de (neuro)psycholoog of ergotherapeut. De revalidatiearts heeft hiermee een leidende rol in het signaleren van navigatieklachten en het indiceren van ‘WegWijzer’. De innovatie WegWijzer biedt instrumenten voor zowel verdere diagnostiek als gerichte behandeling van navigatieklachten en wordt multidisciplinair ingezet.

Hoe werkt het?

Diagnostiek

De diagnostiek van WegWijzer bestaat uit twee onderdelen die door de neuropsycholoog en/of ergotherapeut kunnen worden ingezet: een vragenlijst en een objectieve test. De Wayfinding Questionnaire is een gevalideerde en genormeerde vragenlijst die navigatieklachten in het dagelijks leven in kaart brengt.^5,6 Aanvullend wordt de Leiden Navigatietest afgenomen om het navigatievermogen objectief te beoordelen.⁷ Tijdens deze test bekijkt de patiënt een korte video van een omgeving, waarna verschillende aspecten van navigatie worden getoetst, waaronder het herkennen van landmarks, routevervolging, en het vormen van een mentale plattegrond. De scores worden vergeleken met die van een passende normgroep, op basis van leeftijd, geslacht en opleiding. Dit resulteert in een persoonlijk navigatieprofiel, dat inzicht geeft in welk deel van het navigatievermogen van de patiënt is aangedaan. Het navigatieprofiel wordt automatisch berekend en overzichtelijk weergegeven via de webtool (figuur 1).

‘Een multidisciplinaire
aanpak, met voor de revalidatiearts
een sleutelrol in de signalering’

Dit profiel maakt navigatieproblemen concreet en bespreekbaar voor patiënt, naaste en het behandelteam, en biedt richting aan het verdere behandeltraject. Idealiter worden ook overige cognitieve functies in kaart gebracht om te duiden of het aangedane navigatievermogen op zichzelf staat, of dat alternatieve aangedane functiedomeinen hieraan ten grondslag liggen, maar dit is geen vereiste. Wel is het van belang fors neglect en/of hemianopsie uit te sluiten, en zijn enige leerbaarheid en metacognitie over het eigen navigatievermogen voorwaarde voor deelname aan het vervolgtraject.

Behandeling

WegWijzer biedt een blended behandeltraject van zes weken. Op basis van het vastgestelde navigatieprofiel leren patiënten welke navigatiestrategieën zij het beste kunnen gebruiken om de weg te vinden en zij oefenen met het toepassen hiervan. Psycho-educatie staat aan de basis van deze behandeling. Daarna kan de patiënt op de thuiscomputer zelfstandig aan de slag met een serious game die specifiek voor deze doelgroep is ontworpen: de training bouwt op in niveau, is prikkelarm, kan in kleine tijdsblokken gespeeld worden op een moment dat het patiënt schikt, en de besturing sluit aan bij gebruikersvoorkeuren.

Deze technologisch innovatieve training is onderzocht in een randomized controlled trial en effectief gebleken in het verminderen van klachten en het behalen van navigatiedoelen (figuur 3).⁸

Lopend project

Sinds het najaar van 2025 wordt WegWijzer gebruikt in het UMC Utrecht, in De Hoogstraat Revalidatie en op locatie Delft van Basalt Revalidatie. De werkwijze is per locatie lokaal ingericht, samen met artsen, (neuro)psychologen, ergotherapeuten, planners en managers. Hierbij is rekening gehouden met bestaande zorgpaden, logistiek en capaciteit, zodat het zorgaanbod op een haalbare en duurzame manier kon worden uitgebreid voor mensen met navigatieproblemen. Nu WegWijzer wordt ingezet binnen het UMCUtrecht, De Hoogstraat en Basalt, onderzoeken we of de eerder gevonden klinische effecten ook bereikt worden binnen de medisch specialistische revalidatie. Ook verkennen we welke procesfactoren bijdragen aan een succesvolle implementatie, zodat we aanbevelingen over implementatie op andere locaties kunnen doen.

Samen kunnen we het beter

Navigatieproblemen vragen om een multidisciplinaire aanpak, waarin je als revalidatiearts een sleutelrol vervult in de signalering. Dit artikel is dan ook een oproep aan revalidatieartsen, van triagering tot nazorg: vraag expliciet naar moeite met het vinden van de weg en maak het bespreken van navigatieproblemen standaard in het multidisciplinair overleg. Zo kunnen navigatieklachten tijdig worden herkend en behandeld; WegWijzer biedt hierbij concrete handvatten voor diagnostiek én behandeling. Zo helpen we mensen met verdwaalklachten goed op weg.

Dankwoord

Met dank aan prof. dr. J.M.A. (Anne) Visser-Meily en dr. J. (Jorit) Meesters.

Trefwoorden: hersenletsel, navigeren, blended-care, technologie, innovatie