Samenvatting richtlijn
De wereldwijde opioïdencrisis heeft ertoe geleid dat we in de geneeskunde meer aandacht hebben gekregen voor een restrictief voorschrijfbeleid. In Nederland resulteerde dat in een generieke richtlijn over gepast gebruik van opioïden.
Auteur
DRS. J.L. (LOES) SWAAN
Revalidatiearts Rijndam, lid stuurgroep cluster pijnmanagement
Ontwikkeling van de generieke richtlijnmodule Gepast opioïdengebruik
In 2021 en 2022 was ik namens de VRA betrokken bij de generieke richtlijnmodule Gepast opioïdengebruik (zie QR-code). Voor een revalidatiearts klinkt dit wellicht niet heel relevant, zeker niet in het licht van de uitgangsvragen:
- Welke generieke adviezen zijn voor operatieve patiënten en patiënten met acute pijn en hun voorschrijvers van belang bij het adequaat voorschrijven, gebruik en afbouwen van 5 opioïden?
- Welke generieke (organisatorische) adviezen zijn van belang voor patiënten met chronische pijn, oncologische patiënten en palliatieve patiënten en hun voorschrijvers omtrent adequaat opioïdengebruik?
Toch was het zinvol om hierin te participeren. De wereldwijde opioïdencrisis maakt de noodzaak van restrictief voorschrijven maar al te duidelijk. Als revalidatiearts met als aandachtspunt chronische pijn had ik al sinds een artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde in 20151 grote belangstelling voor het onderwerp opioïden, resulterend in een artikel in het NTR.2 Daarna heeft de Amerikaanse Jane Ballantyne mij echt de ogen geopend met haar artikel over de invloed van opioïden op ons brein.3
Het was boeiend om collega’s uit andere vakgebieden en patiëntvertegenwoordigers hierover te spreken. In mijn dagelijkse praktijk kom ik helaas nog veel patiënten tegen met niet-oncologische chronische pijn die al jaren opioïden gebruiken, soms in schrikbarend hoge doseringen. Dan is het goed om anesthesioloog-pijnspecialisten te horen met ongeveer dezelfde zorgen als ik heb. Ook interessant: de term ‘doorbraakpijn’ hoort alléén gebruikt te worden in de laatste palliatieve levensfase bij oncologische pijn, en is beslist niet van toepassing op pijnpieken bij niet-kankerpijn.
Aanbevelingen in de richtlijn
- Zorg voor een organisatiestructuur en een ziekenhuisbreed opioïdenprogramma gericht op restrictief voorschrijven.
- Geef educatie aan alle voorschrijvers van opioïden.
- Geef voorlichting voor alle patiënten die een mogelijke indicatie hebben voor opioïden.
- Heb aandacht voor de verstandige keuzes rondom opioïden.
- Hanteer een afbouwschema volgens de ‘Handreiking afbouw opioïden.’
- Verwijs en behandel patiënten met chronische pijn naar, respectievelijk in een specialistisch pijnteam (bijvoorbeeld de pijnpoli) en conform de ‘Leidraad chronische pijn’.
‘Verstandige keuzes’
Gekoppeld aan de richtlijn werden ‘verstandige keuzes’ opgesteld, met als primaire doelgroep voorschrijvende artsen in de tweede lijn (in tegenstelling tot de meeste ‘verstandige keuzes’ die voor patiënten bedoeld zijn). Zie QR-code.
Enkele adviezen hieruit:
- Regie van het opioïdenrecept postoperatief of bij acute pijn: het eerste recept kan door de specialist worden voorgeschreven bij ontslag. Het algemene advies is om recepten van maximaal 7 dagen te maken, in elk geval niet langer dan 4 weken omdat de kans op afhankelijkheid na 30 dagen aanzienlijk toeneemt. Hoe langer een recept loopt, hoe groter de kans op problematisch opioïdengebruik. Daarnaast neemt postoperatieve pijn bij de meeste patiënten na 48u sterk af.
- Risicofactoren inadequaat gebruik: op basis van inhoudelijke kennis en/of persoonskenmerken van de patiënt kan de voorschrijver een verhoogd risico op ongepast gebruik van opioïden bij de patiënt verwachten. Treed in dat geval terughoudender op bij het voorschrijven van opioïden en maak strakkere afspraken over de duur van het gebruik en de beschikbaarheid van opioïden. Langwerkende preparaten hebben minder bekrachtigende effecten dan kortwerkende. Overweeg indien nodig laagdrempelig de verslavingsarts in consult te vragen.
- Opgebruiken van een receptuur voor x aantal dagen in minder dagen (sneller door het recept gaan dan voorgeschreven) wordt gezien als inadequaat gebruik, ongeacht de reden (meer pijn, werkt niet et cetera).
- Vermijd de term doorbraakpijn in de niet-oncologische setting. Chronische pijn die opspeelt ondanks pijnstilling is geen doorbraakpijn. De term doorbraakpijn gebruiken bij chronische pijn maakt dat eerder ingegrepen wordt dan nodig.
- Fentanyl neusspray is zeer snelwerkend en zeer potent, vergelijkbaar met heroïne i.v. De toediening van fentanyl neusspray ligt vanwege het zeer verslavende potentieel altijd strikt in de hand van een medisch professional, nooit in eigen beheer, tenzij het levenseinde aanstaande is.
Vervolg
In het cluster pijnmanagement worden momenteel modules uit de richtlijn Pijn bij kanker beoordeeld en geactualiseerd. Natuurlijk wordt ook verwezen naar de richtlijn Medisch specialistische revalidatie bij oncologie. Vanuit de Werkgroep Oncologische Revalidatie (WOR) lezen twee collega’s mee bij de actualisering van enkele modules. Een andere module gaat over het gebruik van opioïden bij pijn bij kanker, en er was een boeiende discussie hierover. Zelfs anesthesioloog-pijnspecialisten betogen dat opioïden bij kankerpijn niet langdurig gebruikt moeten worden. Als kanker bij een patiënt een chronische ziekte geworden is dan moet pijn beschouwd worden als niet-oncologische pijn en daarom niet behandeld worden met langdurig voorgeschreven opioïden.
Aandachtspunten voor revalidatieartsen
- Wij zien veel patiënten die opioïde pijnmedicatie gebruiken en kunnen daarom (te) langdurig gebruik goed signaleren en de noodzaak voor afbouw en stoppen beoordelen. Begeleiding bij afbouw gebeurt bij voorkeur door de voorschrijver maar indien deze niet meer betrokken is kunnen we dit zelf doen of we kunnen patiënten hiervoor doorverwijzen.
- Wees alert op opioïdengebruik bij patiënten met een (ernstige) onderliggende aandoening zoals een dwarslaesie of een neuromusculaire ziekte. Voor hen geldt hetzelfde als voor patiënten met primaire chronische pijn: langdurig gebruik van opioïden is niet effectief en potentieel gevaarlijk in de zin van afhankelijkheid en ernstige onbedoelde neveneffecten.3
- Wees op de hoogte van de dosering van opioïden en reken altijd om naar morfine equivalente dagdosis. Dit geldt ook voor poliklinische patiënten.
Voor patiënten en professionals
- Generieke richtlijnmodule Gepast opioïdengebruik (www.richtlijnendatabase.nl)
- Verstandige keuzes, bijlage bij Generieke richtlijnmodule Gepast opioïdengebruik (www.richtlijnendatabase.nl)
- ‘Thuisarts’: https://www.thuisarts.nl/sterke-pijnstillers
- www.opiaten.nl
- https://richtlijnen.nhg.org/lacunes/afbouwschema-bij-afbouwen-van-opioiden
- https://www.opiatenafbouwen.nl
- https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2021/03/31/handreiking-afbouw-opioiden
- Pijn en verslaving. Katinka Damen, Eva Tielen, Koert Hommel. Hogrefe 2025. ISBN: 9789492297754.
Referenties
- Mevius L. Bewijs voor opioïden bij chronische pijn mager. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159(6):225.
- Swaan JL. De revalidatiearts en de patiënt met opioïden: wat zijn verstandige keuzes? Ned Tijdschr Revalidatiegeneeskd mei 2015;5:225-28.
- Ballantyne JC. The brain on opioids. PAIN 159 (2018) S24–S30.
Gerelateerde artikelen NTR
Evaluatie van voorgeschreven pijnmedicatie tijdens klinische revalidatie
Patiënten leren omgaan met medicatie in de klinische revalidatie; tussen protocol en praktijk
Cannabis: een kans voor de revalidatie?
Tijdstoxiciteit en trialdeelname bij revalidatiepatiënten; een nieuwe rol voor de revalidatiearts!?
Gerelateerde artikelen Revalidatie Magazine
‘Mis de boot niet’
De strijd tegen het staartje van polio
Fit for Life: gezond eten voor mensen die veel zitten
