Opinie-artikel
Het is wel even wennen: één van onze patiënten met ALS lijkt al twee jaar een stabiel beeld te hebben. Of sterker nog: zijn fysiotherapeut geeft aan dat de kracht eerder toeneemt in armen en benen. Dit is fantastisch nieuws en te danken aan een nieuw medicijn voor een selecte groep patiënten. Dit smaakt naar meer.
In dit artikel zetten we uiteen wat de gevolgen kunnen zijn van (deelname aan) medicatietrials voor patiënten met een progressieve levensduurverkortende aandoening zoals ALS.
Auteurs
DR. E.TH. (ESTHER) KRUITWAGEN-VAN REENEN
Revalidatiearts UMC Utrecht
DR. M.W. (MATTIJS) ALSEM
Kinderrevalidatiearts UMC Utrecht
Zoals bij veel andere aandoeningen waarbij wij als revalidatieartsen betrokken zijn, zijn er de afgelopen jaren veel ontwikkelingen op het gebied van medicatie, gericht op genezing of verlenging van levensduur, waardoor de (functionele) prognose van patiënten steeds verandert.
Op dit moment lopen er alleen al voor patiënten met ALS (amyotrofische laterale sclerose) 13 trials in het ALS Centrum Nederland, in verschillende fases van medicatie-ontwikkeling. Meer dan ooit. Daarbij doen mensen mee aan biomarker-studies met herhaald MRI-onderzoek en bloedonderzoek. Hiervoor komen ze vaak viermaal per jaar naar het UMC Utrecht. Bijna alle patiënten doen mee aan een wereldwijde Genoom-studie, waardoor er de laatste jaren exponentieel toename is geweest van gevonden mutaties, relevant voor toekomstige precision medicine.
Impact van deelname
Maar laten we ook kijken naar de impact van deelname aan bijvoorbeeld medicatietrials.
Deelname heeft emotioneel vaak meer impact voor patiënten en hun naasten dan we zo denken. Er is vaak een tweestrijd tussen hoop en realisme.
Ervaren voordelen voor patiënten van meedoen aan onderzoek zijn:
- Een bijdrage leveren aan onderzoek geeft zingeving, een perspectief aan het meehelpen om een behandeling te ontwikkelen. Patiënten zeggen vaak: ‘ik doe het voor de mensen na mij’, maar vechten tegelijk voor elke nieuwe trial alsof hun leven ervan afhangt.
- Door de meer frequente follow-up zit ik dichtbij ‘het vuur’ voor nieuwe ontwikkelingen voor een behandeling tegen ALS.
Deelname aan wetenschappelijk onderzoek kan voor patiënten ook nadelen hebben.
- Psychologische impact. We weten uit onderzoek dat deelname aan klinische trials de psychologische vooruitzichten en besluitvorming van patiënten kan beïnvloeden. Er zijn zelfs aanwijzingen dat betrokkenheid bij een klinische studie de bereidheid kan verminderen om levensverlengende interventies, zoals tracheostomie met invasieve beademing, na de proefperiode voort te zetten.1 Deze verschuiving kan een weerspiegeling zijn van de psychische belasting door blootstelling aan de realiteit van de vaak toch negatieve onderzoeksresultaten.
- Uitkomstmaat staat ver af van dagelijks functioneren. De huidige trials bij ALS richten zich op uitkomstmaten als levensverlenging en verbetering van kracht. Uitkomstmaten als kwaliteit van leven, impact op activiteiten en op participatieniveau, worden schoorvoetend toegevoegd aan het pakket met uitkomstmaten. We hebben dus weinig inzicht op de impact van de medicatie op het dagelijks functioneren en kunnen dit niet vertalen naar de dagelijks activiteiten.
Belasting door deelname
Parallel aan deze onderzoeken loopt er in het geval van patiënten met ALS een traject waarin keuzes gemaakt moeten worden over hulpmiddelen en starten met beademing. Ook zijn er vaak zorgen om de partner, de kinderen en andere betrokkenen. De belasting van alle behandelingen en controles is voor deze patiënten al groot, laat staan in combinatie met trialdeelnames, die gepaard gaan met veel controles.
Time-toxicity
Het is van belang dat we rekening houden met het begrip van time-toxicity. Alle tijd die patiënten spenderen aan intakes, metingen, eventuele (Serious) Adverse Events – (S)AE’s) , is in feite een tenietdoening van het eventuele effect van het medicijn op het gebied van overleving en kwaliteit van leven. Dit fenomeen noemt men time-toxicity, en is vaak beschreven in het kader van oncologische behandelingen.
Time-toxicity, of tijdstoxiciteit wordt gedefinieerd als de hoeveelheid tijd die patiënten besteden aan gezondheidszorggerelateerde activiteiten als een direct gevolg van hun behandeling, inclusief tijd besteed aan kliniekbezoeken, ziekenhuisopnames, laboratoriumtests, beeldvorming, reizen en het beheer van behandelingsgerelateerde bijwerkingen. Dit concept is relevant bij aandoeningen waar de cumulatieve tijdsinvestering voor behandeling aanzienlijk kan zijn en de levenskwaliteit van patiënten aanzienlijk kan beïnvloeden, vooral in palliatieve settings zoals bij ALS. Een therapie die bijvoorbeeld een bescheiden overlevingsvoordeel biedt, maar frequente en langdurige bezoeken aan de gezondheidszorg vereist, kan een beperkt nettovoordeel opleveren als de tijdskosten worden meegerekend. Er ligt voor ons als revalidatieartsen en revalidatieteams de schone taak om in de behandeling van patiënten met een levensduurverkortende aandoening rekening te houden met de tijdstoxiciteit. Onze zorg alleen al kan een belasting opleveren, met negatieve impact op kwaliteit van leven. We zouden de belasting van het meedoen aan trials mee moeten nemen in onze intake en behandeling: Hoe gaat het met het onderzoek? Wat is er nodig om het vol te houden? Hoe kunnen we u daarin ondersteunen? Hiervoor moeten we dus ook proberen meer op de hoogte te blijven van de handelingen en metingen in de trials.
Een nieuwe rol
Daarbij moeten we ons ervan bewust zijn dat er een groep patiënten is die kwetsbaarder is in deze situatie. Patiënten die extra ondersteund moeten worden, zodat zij kunnen deelnemen aan onderzoek en daarbij ook de zorg kunnen krijgen. Patiënten in een slechte conditie, oudere volwassenen met een zwakke gezondheid door multimorbiditeit en patiënten uit minder bedeelde of sociaaleconomisch achtergestelde populaties zijn het meest kwetsbaar voor tijdstoxiciteit.
‘We bevinden ons in een tijd
met nieuwe kansen’
Dit alles zou je kunnen scharen onder treatment readiness: wij ondersteunen patiënten maximaal in het ondergaan van behandelingen; denken waar mogelijk mee over zinvolle uitkomstmaten en over het eventueel overnemen van de metingen na toediening, om patiënten (en systeem) te ontlasten.
We bevinden ons in een tijd met nieuwe kansen voor behandeling, en voor ons nieuwe aandachtspunten in begeleiding, van waarschijnlijk een groeiende groep patiënten. Efficiëntie en persoonlijke zorg moeten hoog in het vaandel staan, voor de patiënt, maar ook om te zorgen dat we dit kunnen blijven bieden. Dat is niet alleen in het belang van de individuele patiënt, maar ook voor de trials en de resultaten daarvan!
Referenties
- Kato C, Morimoto S, Takahashi S, Daté Y, Okada K, Okano H, Nakahara J, Ito D. Influence of a clinical trial in the decision-making processes of patients with amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol 2022;269(5):2634-40. doi: 10.1007/s00415-021-10862-6. Epub 2021 Oct 25. PMID: 34694425.
- Mitsumoto H, Brooks BR, Silani V. Clinical trials in amyotrophic lateral sclerosis: why so many negative trials and how can trials be improved? Lancet Neurol 2014;13(11):1127-38. doi: 10.1016/S1474-4422(14)70129-2. PMID: 25316019.
Trefwoorden: precision medicine, tijdstoxiciteit, treatment readiness, medicatie, trials
Gerelateerde artikelen NTR
Fighting the Phantom, medicamenteuze behandeling van fantoompijn
Tijdstoxiciteit en trialdeelname bij revalidatiepatiënten; een nieuwe rol voor de revalidatiearts!?
Patiënten leren omgaan met medicatie in de klinische revalidatie; tussen protocol en praktijk
Cannabis: een kans voor de revalidatie?
Gerelateerde artikelen Revalidatie Magazine
Diabetesrevalidatie moét breder worden aangeboden
Leren van Canada
Onzichtbare gevolgen zichtbaar maken
