Casuïstiek
Cryoneurolyse kan een veilig, minimaal invasief alternatief bieden voor de behandeling van spasticiteit, wanneer een botulinetoxinebehandeling onvoldoende effect heeft en operatieve opties te risicovol zijn. Aan de hand van een casus van een man met spastische tetraplegie beschrijven wij de eerste toepassing van deze techniek voor motorische zenuwen in Nederland, inclusief procedure en eerste klinische ervaringen.
Auteurs
DRS. D. (DAVID) GOBETS
Revalidatiearts, Heliomare revalidatiecentrum, Wijk aan Zee
DR. K. (KANGDI) ZHU
Revalidatiearts, Heliomare revalidatiecentrum, Wijk aan Zee
PROF. DR. C. (COEN) VAN BENNEKOM
Revalidatiearts, Heliomare revalidatiecentrum, Wijk aan Zee; bijzonder hoogleraar, Public and Occupational Health, Amsterdam UMC
CASUS
Patiënt B, een 48-jarige man met een spastische tetraplegie is op zoek naar een behandeloptie met een langdurig effect ter vervanging van de jarenlange botulinetoxinebehandelingen.
Hij liep zijn dwarslaesie op door een val tijdens het snowboarden in 2014 met als gevolg een neurotrauma met een out of hospital cardiac arrest, postanoxische encefalopathie en een traumatische tetraplegie C3 AIS-C. Daarnaast was er een status na invasieve beademing en slikstoornis waarvoor sondevoeding.
Er volgt een klinisch revalidatietraject, gestart op de dwarslaesieafdeling, gevolgd door een behandeling op de afdeling voor niet-aangeboren hersenletsel. Patiënt functioneert na ontslag naar huis vanuit een elektrische rolstoel (ELRO). Hij woont samen met zijn echtgenote en krijgt hulp van de thuiszorg. Er is dan sprake van een zeer forse hypertonie van alle spiergroepen van de bovenste en onderste extremiteiten. De spasticiteit in de bovenste extremiteit is vooral beperkend.
‘Gerichte bevriezing leidt
tot axonotmesis met
Walleriaanse degeneratie’
Vanaf 2016 wordt patiënt B. behandeld met botulinetoxine in de pectoralis major spieren beiderzijds in verband met een adductiespasme van zijn de armen. Na de botulinebehandeling kan hij zijn handen beter op zijn ELRO-blad plaatsen en zijn deels functionerende rechterarm/hand met een groter bereik inzetten. In de loop der jaren wordt de botulinetoxinebehandeling uitgebreid naar de biceps, brachialis en brachioradialis spieren links om de plaatsing van de arm op het blad te vergemakkelijken. Als orale spasmolytische behandeling krijgt patiënt baclofen (dagdosering 75mg) en tizanidine (dagdosering 4mg).
Gezien zijn gegeneraliseerde spasticiteit is patiënt voorgelicht over de mogelijkheid van een geïmplanteerde baclofenpomp. Door de vaak onvoldoende werking op de bovenste extremiteit en risico’s op complicaties ziet patiënt hiervan af.
In 2024 wordt patiënt gepresenteerd op het gezamenlijke multidisciplinaire spreekuur met de plastisch chirurg van het Amsterdam Universitair Medisch Centrum (AUMC) met het voorstel van hyperselectieve neurectomie (HSN) als duurzamer alternatief voor de botulinetoxinebehandelingen. Patiënt wordt geschikt geacht voor HSN van de biceps brachii en brachialis spier rechts in combinatie met pectoralis tenotomie beiderzijds. Aanvullend wordt geadviseerd om bij een volgende botulinetoxine-sessie de latissimus dorsi spier rechts mee te nemen als sterke endorotator/adductor, maar dit bleek geen aanvullend effect te hebben. Bij de preoperatieve screening voor de HSN wordt patiënt door de anesthesioloog gewezen op het narcosegerelateerde risico van beademingsafhankelijkheid en toename slikstoornis na intubatie. Hierdoor ziet patiënt af van de operatie.
Twaalf weken na de laatste botulinetoxinebehandeling van patiënt B leidt een diagnostische zenuwblokkade van de nervus pectoralis lateralis beiderzijds en van de nervus musculocutaneus links tot een forse toename van actieve Range of Motion (ROM) van zijn rechterschoudergewricht en passieve ROM van zijn linkerschouder en elleboog.
‘Cryoneurolyse, een innovatieve,
minimaal invasieve, effectieve
spasticiteitsbehandeling’
Op 30 september 2025 behandelden wij patiënt met cryoneurolyse van de nervus pectoralis lateralis beiderzijds met onmiddellijk effect. De uitkomst was vergelijkbaar met de uitgevoerde diagnostische zenuwblokkade. Naast het effect op de passieve ROM, vooral van de schouderabductie (rechts van 50 naar 80 graden; links van 25 naar 80 graden) geeft patiënt aan rechterop in zijn ELRO te kunnen zitten, vermoedelijk door minder schouderprotractie, niet meer naar links te zakken in zijn rolstoel, beter te kunnen inademen, waardoor hij langere zinnen kan uitspreken en zijn rechterhand nauwkeuriger op de bedieningsknoppen kan positioneren op het rolstoelblad. Behoudens een beurs gevoel enkele uren na de behandeling ervoer patiënt geen bijwerkingen.
Bij navraag of patiënt de behandeling ook aan anderen zou aanbevelen geeft patiënt een 9 op de nrs schaal van 0 tot 10 (0: absoluut niet aan te bevelen, 10: zeer aan te bevelen). De vraag naar tevredenheid over de behandeling beantwoordt patiënt met een 7,5 (0: zeer ontevreden, 10: zeer tevreden). De hoop dat de behandeling behoudens de toename in passieve ROM, ook een grotere actieve ROM zou resulteren speelt hierbij een rol.
Cryoneurolyse
Cryoneurolyse is een al sinds decennia bekende effectieve behandeling van sensibele zenuwen en neuromen.1
Sinds 2019 wordt deze techniek internationaal ook toenemend ingezet voor motorische zenuwen ter behandeling van spasticiteit.2 Voor het uitvoeren ervan is het beheersen van zenuwechografie en scholing in cryoneurolyse noodzakelijk.
Het betreft een minimaal invasieve behandeling, waarbij aan het uiteinde van de ingebrachte naald een ijsbal ontstaat ten gevolge van drukverval van het onder hoge druk opgeslagen gas (CO2 of N2O). Gerichte bevriezing leidt tot axonotmesis met Walleriaanse degeneratie zonder beschadiging van epi- en perineurium en omliggende structuren.
‘Studies laten een werkingsduur
zien van ten minste één jaar’
Studies laten een toename van ROM en afname van spasticiteit zien met een werkingsduur van ten minste één jaar3 en nauwelijks bijwerkingen.4 Het betreft over het algemeen patiënten die al jarenlang met botulinetoxine zijn behandeld en waarbij een plateaueffect bereikt is met vervolgens een groter effect op spasticiteit en ROM door middel van cryoneurolyse.
Vanuit de International Society for Ultrasound Guided Cryoneurolysis (ISUGC) zijn recent aanbevelingen op basis van best practice verschenen.5
Techniek
Ten minste één week voorafgaand aan de cryoneurolyse vindt een diagnostische zenuwblokkade plaats om het effect van de bevriezing tijdelijk na te bootsen. Een positief effect van een diagnostische zenuwblokkade is een goede voorspeller van de uitkomst van een cryoneurolyse, en tevens voorwaarde hiervoor.
Echogeleid wordt de beoogde zenuw of zenuwtak opgezocht en met color doppler de vaten van het neurovasculaire bundel in beeld gebracht. Onder steriele omstandigheden wordt na lokale verdoving een oranje venflon als trocar geplaatst, gericht op de te bevriezen zenuw. Na verwijderen van de naald dient de katheter ter bescherming van de huid tegen bevriezingsschade. Vervolgens wordt de bevriezingsnaald echogeleid via de katheter ingebracht totdat het einde van de naald tegen de zenuw aanligt. Bevestiging van de juiste positionering van de bevriezingsnaald vindt plaats via elektrostimulatie. Na een correcte positionering vinden twee bevriezingscycli plaats met ongeveer -80 graden (per cyclus 3,5 minuut bevriezen, 1,5 minuut ontdooien, 3,5 minuut bevriezen) bij voorkeur met tussentijdse re-positionering van de naald.
Vooralsnog is er geen vergoeding van de kostbare naalden vanuit de zorgverzekering. Dankzij een subsidiebron (Stichting Vaillant) hebben wij de mogelijkheid om ons desondanks de technische vaardigheid eigen te maken. In samenwerking met de afdeling Revalidatie van het Amsterdam UMC wordt een studie voorbereid om de effectiviteit van de behandeling aan te tonen.
Conclusie
Cryoneurolyse is een innovatieve, minimaal invasieve, effectieve spasticiteitsbehandeling met een langdurig effect dat voorafgegaan dient te worden door een diagnostische zenuwblokkade. De bevriezing kan onder echogeleiding heel gericht toegepast worden, zonder gevolgen voor omliggende structuren. Gezien de complexiteit van de behandeling is het volgen van (internationale) scholing en bekwaamheid in zenuwechografie vereist.
Referenties
- Trescot AM. Cryoanalgesia in interventional pain management. Pain Physician 2003;6:345-60.
- Winston P, Mills PB, Reebye R, Vincent D. Cryoneurotomy as a percutaneous mini-invasive therapy for the treatment of the spastic limb: case presentation, review of the literature, and proposed approach for use. Arch Rehabil Res Clin Transl 2019;1:100030.
- Hashemi M, MacRae F, Boissonnault È, Vincent D, Song J, Shi S, Winston P. Measuring the efficacy of percutaneous cryoneurolysis in participants with refractory or plateaued shoulder, elbow, wrist, or finger spasticity. Am J Phys Med Rehabil 2025;104:896-905.
- Winston P, MacRae F, Rajapakshe S, Morrissey I, Boissonnault È, Vincent D, Hashemi M. Analysis of adverse effects of cryoneurolysis for the treatment of spasticity. Am J Phys Med Rehabil 2023;102:1008-13.
- https://isugc.org/article/best-practice-clinical-recommendations-for-ultrasound-guided-cryoneurolysis/
- https://www.linkedin.com/posts/david-gobets-485878129_cryoneurolysis-rehabilitation-neurorehab-activity-7378805534621184001-tL5Q/?utm_source=share&utm_medium=member_ios&rcm=ACoAACcaln4BX1jZG6bGL8Y86xaJfeNI615eOO8
Trefwoorden: cryoneurolyse, spasticiteit, bevriezing, innovatie.
Gerelateerde artikelen NTR
Cryoneurolyse, een ijskoude aanpak tegen spasticiteit
Kansen door COVID: een pandemie die aanzet tot innovatie
Technologie bij neuromusculaire aandoeningen: nu en in de toekomst
Sensoren zijn de toekomst!
Gerelateerde artikelen Revalidatie Magazine
Zorg in elke levensfase
CP-register voor behandeling op maat
Nieuwe behandelmethode voor spasticiteit bij kinderen
