24 juni 2026

Casuïstiek

In de vroege herstelfase na matig tot ernstig traumatisch hersenletsel (THL) passen verwardheid en desoriëntatie, vaak gepaard gaand met ‘onbegrepen’ gedrag zoals agitatie en weglopen. Door als één team volgend te revalideren, een gezamenlijk cognitief bejegeningsplan te gebruiken, passende omgevingsaanpassingen te verrichten en psychofarmaca waar mogelijk te saneren, kan deze groep al in een vroegere herstelfase in aanmerking komen voor behandeling in de MSR met daarbij sneller neurologisch herstel.

Auteurs
DR. J.J. ( JORIS) BERKHOUT
Revalidatiearts Heliomare

DRS. S. (SYLVIA) POORTENGA
Stafarts revalidatie Heliomare

DRS. F. (FRANK) VERKAIK
Klinisch neuropsycholoog Heliomare

PROF. DR. C.A.M. (COEN) VAN BENNEKOM
Revalidatiearts Heliomare

DR. J.F. ( JORRIT) DE KIEVIET
Revalidatiearts Heliomare

Correspondentie

Jaarlijks maken zo’n 30.000 mensen in Nederland matig of ernstig traumatisch hersenletsel (THL) door waarvoor ze in het ziekenhuis moeten worden opgenomen. Het betreft een heterogene groep waarvan bekend is dat het herstel in functioneren één jaar na letsel zeer variabel is. Circa 32% kan uiteindelijk weer aan het werk, maar 25% blijft ernstig beperkt, en 90% houdt in enige mate persisterende klachten.1 Conform de zorgstandaard THL uit 2015 is neuropsychologische revalidatie, waaronder cognitieve revalidatie valt, een belangrijk aspect van de multidisciplinaire revalidatie na (ernstig) THL.

Cognitief herstel van ernstig THL volgt vaak eenzelfde patroon, dat kan worden beschreven en geëvalueerd middels de Rancho Los Amigos Scale Revised (RLAS-R, figuur 1)2. Deze schaal definieert tien opeenvolgende niveaus van herstel van cognitief functioneren. De eerste drie niveaus van deze schaal beschrijven het functioneren bij een verminderd bewustzijn waarbij eventuele (vroeg intensieve) neurorevalidatie kan plaatsvinden, zoals in Nederland georganiseerd vanuit Libra locatie Leijpark in Tilburg. Voor het beschrijven van deze drie niveaus wordt in de praktijk vaak ook de PALOC-schaal (Postacute Level of Consciousness scale) gebruikt. De daaropvolgende niveaus 4, 5 en 6 omvatten de fase van posttraumatische amnesie (PTA). In deze fase van herstel is er sprake van desoriëntatie en verward gedrag, soms ook uitend in agitatie en frustratie. Vanaf niveau 7 van de RLAS-R is er vaak een beginnend ziekte-inzicht aanwezig en neemt het leervermogen toe. Vanaf dit niveau wordt het pas goed mogelijk om (compensatoire) vaardigheden en strategieën te leren en in te zetten, wat veel gebruikte methoden in reguliere cognitieve revalidatie zijn. Dit maakt dat de revalidatiebehandeling van patiënten met een RLAS-R niveau 4-6 als uitdagend kan worden ervaren, en dat op basis van argumenten zoals beperkte instrueerbaarheid, trainbaarheid en/of noodzakelijkheid van vrijheidsbeperkende interventies op dit moment vaak afwijzing plaatsvindt voor medisch specialistische revalidatie (MSR) totdat RLAS-R niveau 6-7 is bereikt. Voor de zeer vroege herstelfases na (ernstig) THL, reeds vanaf RLAS-R niveau 4, is binnen Heliomare recent een gespecialiseerde unit ingericht. Op deze unit zijn specifieke kennis, middelen en vaardigheden aanwezig die aansluiten bij deze complexe doelgroep die nu regelmatig langdurig in het ziekenhuis moet wachten op uitplaatsing.

CASUS

In mei 2025 werd bij ons een 72-jarige man aangemeld die tot voor kort alleen bekend was met hypertensie. Patiënt woont samen met zijn vrouw in een eengezinswoning en werkte tot het letsel nog twee dagen per week in zijn eigen bedrijf. Twee weken voor aanmelding was de man met zijn fiets tegen een stoeprand aangereden, waarna hij achterover hard tegen een lantaarnpaal aangekomen is. Hij is hierop buiten bewustzijn geraakt (E1M1V1), gereanimeerd en geïntubeerd en uiteindelijk gesedeerd en gekoeld op de intensive care opgenomen. In het ziekenhuis bleek er sprake van een acuut subduraal hematoom beiderzijds, een traumatische subarachnoïdale bloeding, contusiehaarden rechts frontotemporaal en diffuse traumatische axonale schade (DAI/TAI) graad III. Tevens waren er een fractuur van het os temporale doorlopend in mastoïd rechts. Na twee dagen werd de sedatie afgebouwd en was er sprake van forse onrust. De psychiatrische consultatieve dienst werd betrokken waarbij de volgende psychofarmaca geleidelijk werden opgestart: 4x daags clonidine 0,075mg, 3x daags haloperidol 2mg, 1x daags lorazepam 2,5mg AN, 1x daags quetiapine 50mg AN. Ook kreeg hij zo nodig nog tot 4x daags 1mg lorazepam extra. Uiteindelijk vond er twaalf dagen na het ongeval overplaatsing naar de reguliere verpleegafdeling neurologie plaats en werd de revalidatiearts in consult gevraagd. Er was bij beoordeling sprake van desoriëntatie in tijd en plaats en een dysartrische, onsamenhangende spraak. Patiënt voerde simpele, enkelvoudige opdrachten wisselend uit. Patiënt verbleef in een tentbed in verband met de onrust en droeg bokshandschoenen ter preventie van het trekken aan zijn neusmaagsonde. Zestien dagen na het ongeval werd patiënt aangemeld voor klinische revalidatie in de MSR op de traumatisch hersenletsel unit van Heliomare, waar patiënt 9 dagen later naar overgeplaatst werd. Bij opname in het revalidatiecentrum vertelt partner dat patiënt hen wel herkent, maar opvallend genoeg alleen af en toe in het Engels praat. Hij verbleef nog in een tentbed en de bokshandschoenen werden nog toegepast. Hij werd intermitterend gekatheteriseerd in verband met urineretentie. De eerste dagen van opname was er sprake van agitatie en onrust, hij probeerde personeel vast te grijpen om uit zijn tentbed te komen en uitte zich verbaal agressief (‘I’ll kill you’). Er was geen sprake van evidente paresen. Hij mobiliseerde in een rolstoel en transfers werden met een passieve lift gedaan gezien beperkte instrueerbaarheid en het vermoeden op een vergroot valgevaar. De ADL-zorg werd volledig overgenomen. Het cognitief functioneren van patiënt ten tijde van de opname in het revalidatiecentrum werd ingeschaald op RLAS-R niveau 4.

In de eerste fase van de klinische opname werden de triggers voor onrust en agitatie systematisch in kaart gebracht. Daarbij werd gekeken naar lichamelijke factoren, omgevingsfactoren en persoonsfactoren. Vanuit de lichamelijke factoren werd er een CAD (verblijfskatheter) geplaatst toen intermitterend katheteriseren een trigger bleek voor agitatie en er werd een PEG-sonde (sonde via de buikwand) geplaatst in het Rode Kruis Ziekenhuis omdat ook de neusmaagsonde onrust en agitatie uitlokte. Vanuit de omgevingsfactoren werd een vaste dagstructuur neergezet met continue behandel- en begeleidingsmogelijkheden passend bij het dagdeel, ter bevordering van een 24-uurs dag/nacht ritme. Persoonlijke spullen werden neergezet en voor familie werd een psycho-educatie bijeenkomst georganiseerd. Vanuit de persoonsfactoren werd een bejegeningsplan bij de onrust en agitatie opgesteld dat aansloot bij premorbide persoonseigenschappen en met de familie doorgenomen en geoefend. Het gedrag van patiënt en het effect van de genoemde interventies werden geobserveerd en geregistreerd. De agitatie en onrust namen hierop af en twee weken na opname was het cognitief functioneren conform RLAS-R niveau 5 (geen agitatie meer aanwezig, wel nog verward).

Na deze beginfase begon patiënt meer te communiceren in het Nederlands en kon hij deelhandelingen op automatisme laten zien. Bij afnemende onrust werd het tentbed opengelaten en later geheel gestopt. Er ontstond loopdrang vanuit een sterke wens om naar huis te gaan bij afwezig ziektebesef. Hiervoor werden tijdelijk een bewegingssensor en dwaaldetectie ingezet. Met de loopdrang werd zoveel mogelijk meebewogen zolang dit veilig was. Vanuit het oogpunt van optimaal herstel werden vroegtijdige stappen gemaakt in de afbouw van psycho medicatie. Hierbij is eerst de clonidine geleidelijk afgebouwd, daarna de haloperidol, de lorazepam, en als laatste de quetiapine. De CAD en de PEG-sonde konden enkele weken na plaatsing succesvol worden verwijderd. Vier weken na opname functioneerde patiënt in overeenstemming met RLAS-R niveau 6.

Vanaf dit moment kon geleidelijk worden overgestapt naar een regulier cognitief revalidatieprogramma, waarbij ook het weekendverlof is opgebouwd. Na een opnameduur van 15 weken kon ontslag naar eigen woonomgeving plaatsvinden. Motorisch was patiënt goed hersteld. Er resteerden nog wel problemen van verhoogde afleidbaarheid, waardoor ten tijde van ontslag traplopen en buiten verplaatsen nog onder begeleiding werden gedaan.

Ten tijde van ontslag had patiënt het RLAS-R niveau 7 bereikt, waarbij patiënt zelfstandig was in routinetaken (waaronder de ADL). Bij de nog resterende problemen werd een reguliere poliklinische nabehandeling opgestart.

Beschouwing

Op de traumatisch hersenletsel unit van Heliomare wordt er gewerkt volgens het principe van volgend revalideren. Dit houdt in dat, zo lang de veiligheid van de patiënt en/of anderen niet in gevaar komt, er zoveel als mogelijk wordt meebewogen met het gedrag dat de patiënt laat zien. Bij een dwalende patiënt wordt zo min mogelijk gestuurd en tegengehouden en waar mogelijk wordt een omgeving gecreëerd die voor de verwarde patiënt als vertrouwd en vriendelijk overkomt. Vrijheidsbeperkende interventies worden zo minimaal mogelijk invasief ingezet, gezien deze agitatie vaak juist doen toenemen. Er wordt bijvoorbeeld gekozen voor een laag-laag bed bij valgevaar, of een (open) tentbed bij nachtelijke onrust. Er wordt vrijwel nooit gekozen voor fixatie van een lichaamsdeel. Er wordt gewerkt volgens de adviezen van de richtlijn3 waarbij eerst uitvoerig wordt ingezet op omgevingsaanpassingen, vervolgens op gedragsmodificatie, en uitsluitend psychofarmaca worden ingezet wanneer het echt niet anders kan. Het bewaken van dag-nacht ritme en het bevorderen van oriëntatie in plaats en persoon is tijdens de vroege herstelfase na ernstig traumatisch hersenletsel (RLAS-R 4 en 5 ) het voornaamste doel. Om te zorgen dat het team op één wijze handelt wordt er direct vanaf opname een interdisciplinair cognitief bejegeningsplan opgesteld, die gedurende opname wordt bijgesteld. Gedrag wordt geanalyseerd met de ABC-methode,4 een methodiek waarin systematisch oorzaken van (probleem)gedrag in kaart worden gebracht, en er vinden regelmatig teambesprekingen plaats om aanpak, gedrag en passende interventies te evalueren. Waar mogelijk wordt proactief psychofarmaca afgebouwd, gezien deze de snelheid van het neurologisch en cognitief herstel verminderen.

Door het toepassen van volgend revalideren beogen wij de revalidatiemogelijkheden in de vroege herstelfases na ernstig traumatisch hersenletsel te bevorderen zodat deze patiënten eerder in het ziekenhuis getriageerd kunnen worden voor de MSR. Naast bevorderen van het herstel kan dit een snellere doorplaatsing in de keten geven en onnodig lange opnameduur in ziekenhuizen verminderen.

Referenties

  1. De Koning ME, Spikman JM, Coers A, Schönherr MC, van der Naalt J. Pathways of care the first year after moderate and severe traumatic brain injury – Discharge destinations and outpatient follow-up. Brain Injury 2015;29(4):423-9.
  2. Lin K, Wroten M. Ranchos Los Amigos. InStatPearls [Internet] 2022 Aug 22. StatPearls Publishing.
  3. Bennekom CAM van, e.a., redacteuren. Richtlijn diagnostiek en behandeling van neuropsychiatrische gevolgen na niet-aangeboren hersenletsel bij volwassenen: Modulaire revisie 2017. Utrecht: Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen; 2017.
  4. Wood RL, Alderman N. Applications of operant learning theory to the management of challenging behavior after traumatic brain injury. The Journal of head trauma rehabilitation 2011;26(3):202-11.

Trefwoorden: (ernstig) traumatisch hersenletsel, agitatie, vrijheidsbeperkende maatregelen, volgend revalideren, verwardheid