Opinie-artikel
Farmacotherapie voor secundaire preventie of ter bestrijding van complicaties, bijvoorbeeld pijn en spasticiteit, is veelal geïndiceerd na niet-aangeboren hersenletsel (NAH). Door de schade in het brein kunnen NAH patiënten eerder ongewenste neveneffecten van geneesmiddelen ervaren die de mobiliteit of hogere hersenfuncties negatief beïnvloeden. Dit artikel bespreekt veelvoorkomende risico’s bij medicatiegebruik na NAH met een nadruk op valrisico en ongewenste invloed op cognitie, emotie, en gedrag. Tot slot enige praktische tips.
Auteur
DRS. B. (BAS) VAN DE WEG
Revalidatiearts Revant
CASUS
Mevrouw Croon, 53 jaar, heeft een ischemisch cerebrovasculair accident (CVA) in het arteria cerebri media gebied links doorgemaakt. Voordien gebruikte zij alleen metformine, waarop zij prima was ingesteld. Tijdens haar opname op de afdeling neurologie worden achtereenvolgens clopidogrel, simvastatine, lisinopril, zolpidem, pregabaline, en sertraline voorgeschreven. Haar arm-hand functie, mobiliteit, en spraakvermogen zijn beperkt. Tijdens haar opname geeft ze aan gegeneraliseerde spierpijn en duizeligheid te ervaren, en haar balans bij het staan en lopen is verslechterd. ‘s Morgens komt ze moeilijk uit bed. Haar geheugen, concentratie, en spraakverstaanbaarheid lijken eerder te verslechteren dan te verbeteren.
De zaalarts besluit in verband met de duizeligheid cinnarizine voor te schrijven en voor de spierpijn paracetamol en brufen. Negen dagen na haar CVA wordt ze overgeplaatst naar het revalidatiecentrum. Haar medicatielijst omvat inmiddels tien verschillende farmaca.
In onderstaand artikel ligt de focus bewust op farmaca die van invloed kunnen zijn op de hogere hersenfuncties en mobiliteit. Er is voor gekozen om de eventuele neveneffecten van antitrombotica (trombocytenaggregatieremmers, vitamine K-antagonisten, DOAC’s, heparines en trombolytica) niet mee te nemen, omdat deze doorgaans enkel een indirecte invloed op de mobiliteit of hogere hersenfuncties kunnen hebben.
Farmaca, mobiliteit en mevrouw Croon
Bij NAH kan het valrisico verhoogd worden door bepaalde medicatie (overzicht, tabel 1). In een aantal grote studies werd een verminderde balans en een verhoogd valrisico aangetoond.1,2 Antihypertensiva kunnen orthostatische hypotensie geven met een verhoogde kans op vallen. Slaapmiddelen en anxiolytica kunnen leiden tot minder alertheid overdag en spierzwakte. Antidepressiva en pijnstillers zoals pregabaline kunnen forse duizeligheid veroorzaken. Behandeling met cinnarizine kan nog meer sedatie en duizeligheid veroorzaken. Terugkomend op de casus wordt derhalve besloten de pregabaline af te bouwen, en de cinnarizine te stoppen. De duizeligheid verdwijnt volledig. De transfers en het staan gaan aanmerkelijk veiliger. Wel klaagt ze nog over spierpijn en ‘slappe benen’. De statine wordt gestopt. Een week later heeft ze geen pijn meer en minder spierzwakte. Daarop worden brufen en paracetamol ook gestopt. Ook de zolpidem, die mogelijk verantwoordelijk is voor de slaperigheid en spierzwakte, wordt gestaakt. Gelet op het aanvaardbare cholesterolniveau wordt in overleg met de internist definitief afgezien van een statine.
Farmaca, hogere hersenfuncties en mevrouw Croon
Bij NAH patiënten kunnen geneesmiddelen ook negatieve gevolgen hebben op de hogere hersenfuncties (overzicht, tabel 2). Een beschadigd brein is gevoeliger voor neveneffecten op cognitie, waardoor geneesmiddelen die bij gezonde mensen goed verdragen worden, na NAH nadelige effecten kunnen veroorzaken.3,4
Cognitieve achteruitgang komt veel voor. Sederende middelen – zoals slaapmiddelen, antipsychotica en sommige anti-epileptica – kunnen leiden tot verminderde aandacht, geheugenproblemen en een tragere informatieverwerking. Dit kan de revalidatie bemoeilijken en de zelfstandigheid van de patiënt verminderen. Quetiapine bijvoorbeeld, een antipsychoticum dat vaak wordt voorgeschreven bij agitatie, kan slaperigheid en cognitieve traagheid veroorzaken.
Daarnaast kunnen geneesmiddelen, o.a. SSRI’s, aanvankelijk juist leiden tot verhoogde emotionaliteit (angst of agitatie). Anti-convulsiva zoals levetiracetam kunnen stemmingsstoornissen verergeren en depressieve gevoelens opwekken, wat de revalidatie en het sociale functioneren kan bemoeilijken. Statines kunnen ook secundair leiden tot somberheid.
‘Medicatie bij NAH:
bezint eer ge begint’
Ook op het gedrag kunnen farmaca een ongewenst effect hebben. Antipsychotica en sedativa kunnen impulsiviteit en agressie verminderen, maar tegelijkertijd initiatiefloosheid en apathie versterken. Hierdoor kan een patiënt minder actief deelnemen aan therapieën of dagelijkse activiteiten, wat het herstel belemmert. Stimulerende middelen zoals methylfenidaat helpen bij initiatiefloosheid, maar kunnen ook onrust en prikkelbaarheid uitlokken.
Bij mevrouw Croon worden achtereenvolgens de pregabaline, cinnarizine en zolpidem gestaakt. Hierop verbeteren haar geheugen en concentratie, én neemt haar alertheid toe. Ze fleurt zelfs dusdanig op dat, in overleg met de psychiater, de sertraline in zes weken wordt afgebouwd. Haar stemming verbetert juist, zonder onttrekkingsverschijnselen. Een bijkomend voordeel is dat ze hierna ook geen last meer heeft van een droge mond.
Door het staken van een aantal farmaca wordt de kans op overige ongewenste interacties ook verminderd. Clopidogrel kan minder effectief zijn in combinatie met simvastatine. Naast de simvastatine kan lisinopril ook spierzwakte geven, en de combinatie clopidogrel en sertraline kan een verhoogde bloedingsneiging geven. Door de helft van de medicatie van mevrouw Croon te stoppen wordt de kans op verdere complicaties flink verminderd.
Conclusie en aanbevelingen
Patiënten met NAH vormen een kwetsbare groep als het gaat om de bijwerkingen van medicatie. Daarom moet steeds zorgvuldig worden afgewogen of een bepaalde klacht geen nevenwerking van een farmacon is. Vervolgens moet men kijken of het middel nog wel noodzakelijk is, de dosering optimaal is, wat de halfwaardetijd is, en welke interacties een rol kunnen spelen. Kortom: ‘sta stil bij iedere pil’. Vermijd farmaca ter bestrijding van nevenwerkingen van een ander middel. Multidisciplinaire samenwerking en regelmatige herbeoordeling van medicatie zijn essentieel om iatrogene schade te voorkomen. Is de indicatie voor het geneesmiddel onduidelijk? Overleg met de voorschrijver of afbouwen en stoppen verantwoord is. Leg de overwegingen goed in het patiëntendossier (EPD) vast en bespreek deze met patiënt en naasten. Het doel is om een zo goed mogelijke balans te vinden tussen therapeutisch effect, functioneel herstel en kwaliteit van leven bij het voorschrijven en controleren van medicatie.
‘Less is more is een rationeel
uitgangspunt in farmacotherapie
bij NAH’
Bijzondere aandacht verdienen farmaca die invloed kunnen hebben op de hogere hersenfuncties en mobiliteit. Juist de revalidatiearts, met zijn kennis van en aandacht voor alle ICF-domeinen, is bij uitstek geëquipeerd om hierin actief mee te denken én te handelen. Niet alleen klinisch, maar ook bij het poliklinisch vervolg.
De groene huisarts
Dit artikel is specifiek gericht op neveneffecten bij de patiënt. Onnodig voorschrijven heeft ook een groot negatief effect op maatschappij, milieu en uiteindelijk klimaat. ‘De groene huisarts’ heeft een praktische handleiding en beslisboom ontwikkeld die gebruikt kan worden bij het beoordelen van bestaande medicatie en bij het voorschrijven van nieuwe medicatie. Deze handleiding is te raadplegen via deze website: https://www.degroenehuisarts.nl/quickscan-duurzaam-voorschrijven/
Referenties
- Stewart C, Taylor-Rowan M, Soiza RL, Quinn TJ, Loke YK, Myint PK. Anticholinergic burden measures and older people’s falls risk: a systematic prognostic review. Therapeutic Advances in Drug Safety 2021;12;online, may 21, 2021.
- Dennis M, Mead G, Forbes J, et al. FOCUS Trial Collaboration. Effects of fluoxetine on functional outcomes after acute stroke: a pragmatic, double-blind, randomized, controlled trial. Lancet 2019;393:265-74.
- Lee JM, Huybrechts KF, Desai RJ, Winkelmayer WC, Levin R, Galusha D, Schneeweiss S. Benzodiazepine utilization in ischemic stroke survivors: analyzing initial excess supply and longitudinal trends. Stroke 2024;55(11): 3057-65.
- Xu T, Zhang Y, Bu X, Wang D, et al. Early blood pressure reduction in acute ischemic stroke with various severities: a subgroup analysis of the CATIS trial. Cerebrovascular Diseases 2016;42(3-4): 185-95.
Trefwoorden: polyfarmacie, niet aangeboren hersenletsel, mobiliteit, cognitieve klachten
Gerelateerde artikelen NTR
‘Bij het voorschrijven van medicatie moet het soort pijn leidend zijn voor de keuze van het middel’
Participatie en plezier
PRIKBORD: kansen voor innovaties en onderzoek in de cognitieve revalidatie
‘Cognitieve revalidatie lijkt me bij uitstek een multidisciplinair proces’
Gerelateerde artikelen Revalidatie Magazine
Sinds de diagnose DCD krijgt Collin (8) veel meer begrip
Onzichtbare gevolgen zichtbaar maken
‘Het netwerk richt zich op implementatie van A tot Z’
