Inzicht in afwijzingen, herbeoordelingen en budgettaire knelpunten

Voor revalidatieartsen en behandelteams is het vaak onduidelijk waarom aanvragen voor armprothesen door zorgverzekeraars worden afgekeurd of leiden tot langdurige procedures. Uit landelijk onderzoek van de VRA Werkgroep Amputatie en Prothesiologie van de Arm (WAP-A) blijkt dat dit vooral speelt bij siliconenvoorzieningen en nieuwe technologieën. Dit artikel geeft inzicht in patronen achter goed- en afkeuringen, budgettaire beperkingen en praktische lessen ter bevordering van het aanvraagproces.

Auteurs
B.J. (BRIGID) DEKKERS
Orthopedisch technoloog, OIM Orthopedie, Haren

DR. I. (IRIS) VAN WIJK
Kinderrevalidatiearts, De Hoogstraat Revalidatie

DRS. M. (MAAIKE) LANGE
Revalidatiearts, De Hoogstraat Revalidatie

PROF. DR. C.K. (CORRY) VAN DER SLUIS
Revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum Groningen

Een passende armprothese kan het functioneren, de zelfstandigheid en het welzijn van patiënten met een armamputatie aanzienlijk vergroten.¹ Toch verloopt met enige regelmaat de aanvraagprocedure moeizaam. Revalidatieartsen signaleren in de praktijk dat sommige voorzieningen zonder problemen worden vergoed, terwijl andere, soms vergelijkbare, onverwacht worden afgewezen. Tegelijkertijd wordt het door contractafspraken met zorgverzekeraars steeds ingewikkelder om producten te leveren die binnen cluster- of leasebedragen vallen. Dit levert zowel bij revalidatieartsen, instrumentmakers als gebruikers de nodige frustratie op.

De VRA Werkgroep Amputatie en Prothesiologie van de Arm (WAP-A) initieerde een landelijk onderzoek naar de besluitvorming rondom aanvragen voor prothesen van de bovenste extremiteit, met specifieke aandacht voor goedkeuring, afwijzing en toekenning na herbeoordeling.

Doel

Het doel van het onderzoek was het in kaart brengen van het aantal en de redenen van afwijzingen van aanvragen voor armprothesen.

Methode

Voor iedere instrumentmakerij die aangesloten is bij één van de tien gespecialiseerde revalidatiecentra voor armprothesen in Nederland werd in de periode van juni 2022 tot juni 2023 middels een vragenlijst geïnventariseerd hoeveel prothesen voor de bovenste extremiteit waren aangevraagd. Deze aanvragen waren ingediend voor vergoeding vanuit het basispakket van de zorgverzekeraar, Regeling Medische zorg Asielzoekers (RMA), Regeling Medische zorg Oekraïense Ontheemden (RMO), Centraal Administratie Kantoor (CAK) of Stichting Ziektekostenverzekering Krijgsmacht (SVZK). Gedurende deze periode van één jaar werden zowel eerste, als herhalingsvoorzieningen met een afgeronde procedure opgenomen in het onderzoek. In de uitkomst is rekening gehouden met geleverde en niet geleverde prothesen, en prothesen vallend binnen of buiten de clusterprijs en of het leasebedrag.

De vragenlijst bestond uit de volgende onderwerpen: type prothese, amputatieniveau, soort aanvraag (eerste, herhaling, binnen/buiten termijn),³ zorgverzekeraar, eventuele reden van afkeuring, duur van de procedure en of de prothese binnen budget (cluster/lease)⁴ valt.

Resultaten

Er werden 115 volledig ingevulde vragenlijsten ingeleverd door vier instrumentmakerijen. Eén centrum gaf aan geen tijd te hebben om aan het onderzoek deel te nemen. Zij zagen weinig afwijzingen en gaven aan vooral vragen te hebben gekregen rond duurdere voorzieningen die buiten de clusterbedragen vielen. Een ander centrum vermelde één afwijzing door een procedurefout, maar leverde geen vragenlijst in. Van de resterende vier instrumentmakerijen werd geen reactie ontvangen.

Van de 115 gedane aanvragen betrof dit in 90% een aanvraag voor een volwassene (n=103). Ongeveer de helft (n=53) betrof een congenitaal reductiedefect of een verworven amputatie op transradiaal niveau. Van de 115 aanvragen werden 87 (76%) direct goedgekeurd. Twee casussen (2%) werden niet vergoed. In 26 gevallen (23%) volgde na herbeoordeling alsnog goedkeuring.

Zeven van de afgekeurde aanvragen bevatten een technische innovatie (zie de ingekorte tabel 1; voor de volledige tabel zie de online versie van dit artikel op www.revalidatie.nl). Van deze 26 aanvragen werden er acht aanvankelijk budgettair afgekeurd door de instrumentmakerijen wegens overschrijding van het cluster- of leasebedrag. Door aanpassingen in materiaalkeuze, hergebruik van bestaande prothese-onderdelen, interne besluitvorming (levering op kosten van het bedrijf) of het indienen van een bijzondere aanvraag bij de zorgverzekeraar kon de protheseverstrekking alsnog binnen budget worden gerealiseerd.

Van de 28 afgekeurde casussen werd in 15 gevallen een afwijzing gegeven met betrekking tot: ‘graag extra informatie, niet doelmatig, te duur, voldoet niet aan de stand van de wetenschap en praktijk’. In drie gevallen betrof het een combinatie van budgetoverschrijding met een verzoek tot duiding van het aangevraagde. Vijf casussen werden afgekeurd om overige redenen. Het betrof hier zaken rondom procedurewijzigingen, onduidelijkheid over aanvraagroute (PPP-protocol),⁵wijzigen van offertes en het niet kunnen leveren van een product, omdat tijdens de procedure het CE-keurmerk voor Europa was vervallen. Voor 18 casussen werd aanvullende informatie aan de zorgverzekeraar verstrekt, in sommige gevallen meerdere malen. Dit resulteerde in totaal in het 38 keer aanleveren van extra informatie.

Van de casussen die vielen onder de categorie ‘budgettaire overschrijding’ (n=14) had meer dan de helft (n=8) betrekking op een siliconenproduct (onderarm (n=6), partiële hand (n=1) en vinger (n=1)). Verder betrof het lichaamsbekrachtigde vingers (n=2), passief verstelbare vingers (n=1), een lichaamsbekrachtigde haak met passief verstelbare elleboog (n=1) en een myoelektrische prothese met meerdere grijpfuncties (n=1). Eén voorziening bleek toch kostendekkend te zijn.

In drie gevallen vond de zorgverzekeraar de beoogde protheseaanvraag niet doelmatig. Het betrof de aanvragen rondom een myoelektrisch aangestuurde vinger, een lichaamsbekrachtigde vinger en een prothesevoorzien van zowel patroonherkenning als een elektrische elleboog met multi-articulaire hand. Naast dat deze niet doelmatig werden bevonden, werd ook door de zorgverzekeraar de offerte te duur bevonden.

Discussie

Een kwart van de armprothese-aanvragen wordt aanvankelijk afgewezen door de zorgverzekeraar, ondanks het aanvragen via het uitgebreide PPP-Arm-protocol. Afwijzingen gaan vaak gepaard met het opvragen van meer informatie, wat het revalidatieteam veel tijd en energie kost en een onwenselijke situatie is. Het lukt meestal wel om de aanvragen uiteindelijk gehonoreerd te krijgen. Afwijzingen betreffen vooral siliconenproducten, die over het algemeen als niet functioneel worden beschouwd, of innovatieve producten (zoals Naked Prosthetics, Point Digits, Myo-vingers en patroonherkenning) die nog niet zo bekend zijn bij de zorgverzekeraar. Deze producten roepen bij de zorgverzekeraar vragen op over doelmatigheid en kosten. Opvallend was dat er maar twee myoelektrische handen met meerdere grepen werden afgewezen. Blijkbaar is dit type handen inmiddels geen onderwerp van discussie meer, wat enkele jaren geleden nog wel het geval was.

Een expliciete onderbouwing van functionaliteit in relatie tot dagelijkse activiteiten, ontoereikendheid van conventionele voorzieningen, praktijkervaringen binnen gespecialiseerde centra en aanvullende documentatie (zoals foto’s of video’s) zijn essentieel voor een succesvolle aanvraag. Om deze reden is binnen het PPP-Arm-protocol recent de mogelijkheid geïmplementeerd om foto’s te delen met zorgverzekeraars.

Ter vermindering van initiële afwijzingen en de daarmee samenhangende administratieve belasting voor revalidatieteams is intensiever en structureel overleg tussen WAP-A-leden en zorgverzekeraars noodzakelijk. Dit landelijke onderzoek vormt een eerste stap en kan bijdragen aan een informatiever en concreter PPP-Arm-protocol, waardoor zorgverzekeraars beter worden geïnformeerd over functionaliteit, doelmatigheid en het dagelijks gebruik van prothesen. Dit zou er voor kunnen zorgen dat minder vaak aanvullende informatie wordt opgevraagd door zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars zouden daarnaast meer moeten vertrouwen op de expertise van de revalidatieteams, omdat initiële afwijzingen vrijwel altijd leiden tot uiteindelijke goedkeuring, waarbij de extra opgevraagde informatie meestal een verhelderende duiding van de al geleverde informatie betrof.

Daarnaast kan mogelijk bij de eerste aanvraag al meer aandacht besteed worden aan duurzaamheid binnen de prothesiologie. Dit kan ervoor zorgen dat goede protheseonderdelen hergebruikt kunnen worden, zodat de gewenste prothese alsnog binnen het budget geleverd kan worden en we allemaal meehelpen om de kosten van de zorg te verminderen.

Bij de interpretatie van de resultaten moet rekening gehouden worden met verschillen in contractafspraken per instrumentmakerij en verzekeraar. Elders kan dezelfde prothese wél binnen het budget passen. Dit maakt een onderlinge vergelijking tussen instrumentmakerijen lastig. Omdat niet alle instrumentmakerijen deelnamen, is de generaliseerbaarheid beperkt.

Conclusie

Door deze studie is inzicht verkregen in patronen achter goed- en afkeuringen, budgettaire beperkingen en praktische lessen die revalidatieartsen kunnen meenemen voor hun aanvraagprocessen. Aanvragen voor siliconen- en innovatieve voorzieningen leiden vaak tot afwijzingen. Deze aanvragen worden afgewezen omdat deze niet binnen cluster-/leasebedragen vallen, of omdat deze voorzieningen door zorgverzekeraars als ondoelmatig en duur worden beschouwd. Om afwijzingen te reduceren kunnen revalidatieteams via het PPP-Arm-protocol de zorgverzekeraars meer inzicht geven in de functionaliteit van nieuwe producten. Zorgverzekeraars kunnen meer op de expertise van de revalidatieteams vertrouwen, omdat een initiële afwijzing uiteindelijk vrijwel altijd leidt tot honorering. Het achterwege laten van een verzoek om extra informatie vanuit de zorgverzekeraar kan zowel zorgverzekeraars als revalidatieteams veel nutteloos administratief werk besparen.

Take-home messages

• Aanvragen voor armprothesen worden vooral bij siliconenvoorzieningen en innovatieve technologieën afgewezen, meestal door budgetoverschrijding of twijfel over doelmatigheid.
• Vragen om extra informatie bij een eerste afkeuring door zorgverzekeraars lijkt niet zinvol, want een eerste afkeuring wordt vrijwel altijd alsnog gehonoreerd na het verstrekken van deze verhelderende informatie.

Trefwoorden: Armprothese, zorgverzekeraar, budgettaire afkeuring, doelmatigheid