Samenvatting richtlijn
De nieuwe manier van het actualiseren van richtlijnmodules is een cyclisch proces waar leden van de VRA bij betrokken zijn. Richtlijnen zijn ingedeeld in clusters waaronder het cluster Pijnmanagement. In 2022 is gestart met een modulaire herziening van de richtlijn Complex Regionaal Pijnsyndroom type 1 (CRPS) die inmiddels definitief is. In dit stuk wordt eerst de algemene werkwijze beschreven en daarna inhoudelijk de herziening van twee modules uit de richtlijn CRPS.
Auteurs
DRS. J.L. (LOES) SWAAN
Revalidatiearts Rijndam, lid stuurgroep cluster pijnmanagement
DRS. L.Y. (INGE) D’EER
Revalidatiearts Bravis, lid expertisegroep CRPS
Over clusters, stuurgroepen en expertisegroepen
Zoals collega Mattijs Alsem al schreef in NTR nummer 2 van dit jaar,1 worden de richtlijnen van de Federatie Medisch Specialisten (Federatie) niet meer als geheel herzien maar per module. De richtlijnen uit de richtlijnendatabase (richtlijnendatabase.nl/) zijn verdeeld over clusters, zie ook www.youtube.com. Het cluster Pijnmanagement hoorde bij de groep koplopers en hieronder vallen richtlijnen als CRPS type 1 en Pijn bij kanker. Omdat elke indeling grensvlakken heeft is er onderling contact tussen de clusters, zoals bijvoorbeeld tussen het cluster Pijnmanagement en het cluster Wervelkolomgerelateerd. Binnen een cluster is er een stuurgroep die het overzicht houdt, en worden op onderwerp expertisegroepen samengesteld (figuur 1). De VRA is vertegenwoordigd in alle clusters die voor ons vak van belang zijn. Zo ben ik (LS) gemandateerd door de VRA als lid van de stuurgroep van het cluster pijnmanagement. Naast vertegenwoordigers van wetenschappelijke verenigingen zijn ook vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen lid van stuurgroepen en expertisegroepen. Het hele proces wordt ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie.
Voor elke richtlijn binnen een cluster wordt een cyclus doorlopen waarin alle modules kritisch bekeken worden: is de module nog geldig? Moet de module geactualiseerd worden, of kan deze vervallen? Kunnen modules samengevoegd worden? En vervolgens: op welke manier wil de betreffende wetenschappelijke vereniging betrokken zijn? (figuur 2). Voor de module Paramedische behandeling bij CRPS is dat veel directer dan bijvoorbeeld bij de module Opioïdrotatie bij kankerpijn. Vervolgens bepalen alle stuurgroepleden hoeveel prioriteit actualisering van een module volgens hen moet krijgen. Als er op grond hiervan een top 5 is bepaald dan wordt er gediscussieerd over het belang van die modules en over nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen die van belang zijn voor actualisering. Een stuurgroeplid kan onmogelijk specifieke deskundigheid hebben op het gebied van alle richtlijnen binnen een cluster, en daarom wordt er per te actualiseren module een expertisegroep samengesteld. De leden hiervan zijn ook weer gemandateerd door hun wetenschappelijke verenigingen.
Zo hebben we het hele proces doorlopen voor de richtlijn CRPS, en wordt nu de laatste hand gelegd aan enkele modules uit de richtlijn Pijn bij kanker. Vanuit de VRA was Inge D’eer actief betrokken bij de richtlijn CRPS-module Paramedische behandeling, en was zij meelezer in de module Diagnostiek bij CRPS. De Werkgroep Oncologische Revalidatie (WOR) leest mee bij de richtlijn Pijn bij kanker.
Ook als een module minder aansluit bij ons dagelijks werk is het interessant om ontwikkelingen in aanpalende vakgebieden te volgen omdat die uiteindelijk ook consequenties hebben voor onze patiënten. Het is aan het stuurgroeplid van een cluster om te beoordelen waar de eigen deskundigheid ophoudt: zo heb ik (LS) voor de richtlijn Pijn bij kanker zelf contact gezocht met de WOR en de VRA.
Richtlijn CRPS
De eerste richtlijn CRPS dateerde uit 2006 en de laatste update uit 2014. Er bleken veel modules te kunnen vervallen omdat ze achterhaald zijn, of samengevoegd konden worden met andere. Zo bleven twee grote modules over om te worden herzien: Diagnostiek bij CRPS en Paramedische behandeling bij CRPS.
CRPS: module Diagnostiek
De overkoepelende vraag was: Hoe wordt de diagnose CRPS gesteld? Met als subvragen het vaststellen van de ernst, onderscheiden van verschillende subtypes, wanneer doorverwijzen en wanneer is aanvullend onderzoek nodig. De belangrijkste aanbevelingen zijn:
Diagnose
- Gebruik voor de klinische diagnose CRPS de New IASP diagnostische criteria voor CRPS.2
- Breng ook de psychosociale factoren van de patiënt in kaart. Deze kunnen bijdragen aan het identificeren van een geschikte behandeling.
- Een definitieve diagnose kan alleen worden gesteld wanneer de herstelperiode na weefselschade voorbij is.
Ernst
De ernst van de CRPS kan in kaart gebracht worden door de CRPS Severity Score (CSS).3 De CSS wordt gebruikt als objectieve maat voor de ernst van CRPS. Op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek wordt van 16 elementen (acht subjectieve symptomen en acht objectieve tekenen) aangegeven of deze aan- of afwezig zijn (tabel 1).
Onderscheid fenotypen CRPS
Maak onderscheid in CRPS-fenotype op basis van onderliggende mechanismen in:
- Floride;
- Vasomotore disfunctie;
- Nociplastische/neuropathische pijn;
- Dystonie.
Classificatie op basis van onderliggende mechanismen geeft richting aan de keuze in therapie.
Doorverwijzen
- Verwijs patiënten door die verdacht worden van een CRPS naar een ter zake deskundig specialist.
- Overweeg een Soluble interleukin-2 receptor (sIL-2R) bepaling om te differentiëren tussen patiënten met CRPS waarbij de inflammatie nog voortduurt en patiënten waarbij de inflammatie is uitgedoofd en er alleen restschade is. Het afkappunt is 500 U/ml; een verhoogd sIL-2R kan ook wijzen op andere inflammatoire aandoeningen.
- Verwijs patiënten met CRPS waarbij de inflammatie nog voortduurt (zo mogelijk aangetoond met een verhoogde sIL-2R) met spoed door naar een ter zake deskundig specialist.
- Verwijs patiënten met CRPS waarbij de inflammatie uitgedoofd is (zo mogelijk aangetoond met een normale sIL-2R) naar een ter zake deskundig specialist indien behandelingen gericht op activatie mobilisatie onvoldoende of geen resultaat hebben.
- Verwijs patiënten met psychosociale problematiek door naar een psycholoog en/of maatschappelijk werker.
Aanvullende diagnostiek
- Voer geen aanvullende diagnostiek uit bij CRPS. Dit dient alleen toegepast te worden in expertisecentra in een wetenschappelijk kader en voor bepaling van de behandeling.
- Gebruik aanvullende beeldvormende diagnostiek enkel ter uitsluiting van andere diagnoses (zie module Differentiaaldiagnoses).
CRPS: module fysiotherapie en ergotherapie bij CRPS
Een PICO studie werd opgezet en mogelijk relevante artikelen werden geselecteerd.
| P | (Population): | Patients with (suspected) CRPS |
| I | (Intervention): | Physiotherapy-based interventions (including ergotherapy) |
| C | (Comparison): | No physiotherapy-based interventions, placebo, usual care |
| O | (Outcomes): | Quality of life, mobility/disability, pain, sleeping disorders, change in medication use, anxiety/depression |
De wetenschappelijke literatuur over dit onderwerp is echter schaars. Aanbevelingen voor fysiotherapie, oefentherapie en ergotherapie kunnen worden gedaan op basis van bestaande internationale richtlijnen waarin het bestaande wetenschappelijk onderzoek wordt aangevuld met de consensus van klinische experts (expert opinion gezien lage bewijskracht). In deze module wordt de wetenschappelijke literatuur over de effectiviteit van fysiotherapeutische/ergotherapeutische/oefentherapeutische behandelingen samengevat en vertaald naar aanbevelingen voor fysiotherapie, oefentherapie en ergotherapie.
De belangrijkste aanbevelingen zijn:
- Analyseer het gezondheidsprobleem van de patiënt met (verdenking op) CRPS vanuit het perspectief op het dagelijks functioneren en breng biopsychosociale determinanten van het gezondheidsprobleem in kaart.
- Bespreek met de patiënt de mogelijkheden ten aanzien van fysio- en ergotherapie.
- Bespreek met de patiënt de aard van het gezondheidsprobleem en de factoren die dit beïnvloeden (patiënteducatie).
- Overweeg gebruik te maken van behandelopties als TENS, spiegeltherapie of graded motor imagery om symptomen als pijn, overgevoeligheid, zwelling te beïnvloeden (desensitisatie).
- Overweeg lokaal (ter hoogte van het aangedane lichaamsdeel) en algemeen bewegen te faciliteren om kracht, coördinatie en uithoudingsvermogen te optimaliseren.
- Overweeg gebruik te maken van exposure in vivo om onnodig vermijdingsgedrag (voor specifieke activiteiten) te verminderen.
Belang voor de revalidatiegeneeskunde
Voor de revalidatiegeneeskundige praktijk betekent de herziening een waardevolle aanvulling met nieuwe inzichten, zowel voor de revalidatiearts die af en toe een patiënt met CRPS verwezen krijgt als voor de revalidatiearts met specifieke expertise op het gebied van CRPS. Bij de diagnostiek zijn de sIL-2R-bepaling, de verschillende fenotypes en de CCS nieuw ten opzichte van de oude richtlijn. In de toekomst zal onze behandeling meer kunnen aansluiten bij het fenotype. De paramedische behandeling is vooral gebaseerd op consensus van klinische experts gezien de schaarste van wetenschappelijk literatuur. Een biopsychosociale benadering en analyse van functioneren volgens ICF is hierbij leidend voor de revalidatiearts.
Richtlijn
De herziene richtlijn Complex Regionaal Pijnsyndroom is te vinden op de Richtlijnendatabase. Klik hier
Referenties
- https://www.revalidatie.nl/ntr/richtlijn-cerebrale-parese-bij-kinderen/
- Goebel A, Birklein F, Brunner F, et al. The Valencia consensus-based adaptation of the IASP complex regional pain syndrome diagnostic criteria. PAIN 2021;162(9):2346-8. doi:10.1097/j.pain.0000000000002245
- Harden N, Bruehl S, Perez R, et al. Development of a severity score for CRPS. Pain 2010;151(3):870-6. | doi:10.1016/j.pain.2010.09.031
- https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/complex_regionaal_pijn_syndroom_type_1/diagnostiek_crps/differentiaaldiagnoses.html
Gerelateerde artikelen NTR
Netwerk Pijnrevalidatie Limburg
Actualisering richtlijn Complex Regionaal Pijnsyndroom
De effectiviteit van een slaapmodule als aanvulling op de revalidatiebehandeling voor aanhoudende pijn
‘Bij het voorschrijven van medicatie moet het soort pijn leidend zijn voor de keuze van het middel’
Gerelateerde artikelen Revalidatie Magazine
Handboek Pijnrevalidatie
Revalidatie voor muzikanten met pijn
‘Sta open voor aanvullende behandeling’
