Cognitieve stoornissen na een herseninfarct of hersenbloeding zijn een frequent voorkomend probleem. Deze stoornissen kunnen de participatie op zowel korte als lange termijn negatief beïnvloeden. Daarom is het van belang om cognitieve stoornissen tijdig te identificeren. Er zijn verschillende meetinstrumenten beschikbaar voor het screenen naar en verder diagnosticeren van cognitieve stoornissen. Uit ons vragenlijstonderzoek blijkt dat hiervoor geen uniforme benadering is binnen de verschillende revalidatiecentra en ziekenhuizen en dat dit beter kan.

Cognitieve stoornissen na een herseninfarct of hersenbloeding worden bij circa 75% van alle patiënten met een beroerte vastgesteld.¹ Zonder gerichte screening naar cognitieve stoornissen kunnen deze gemakkelijk gemist worden.² Het is onder andere belangrijk om cognitieve stoornissen tijdig te identificeren zodat een passend vervolg­traject opgesteld kan worden.³

Cognitieve screening en diagnostiek

De richtlijn ‘Herseninfarct en hersenbloeding’¹ en de ‘Leidraad voor meetinstrumenten ter ondersteuning van de triage voor revalidatie na een beroerte’⁴ adviseren dan ook om elke patiënt in de (sub)acute fase (<4 weken na de beroerte) te screenen middels de Montreal Cognitive Assessment (MoCA). Om de aard en ernst van de cognitieve stoornissen verder te onderzoeken kan standaard testonderzoek worden ingezet zoals een kort of uitgebreid neuro-psychologisch onderzoek (NPO). Een kort NPO geeft een globale indruk van het cognitief functioneren en bestaat uit een anamnese, heteroanamnese, observaties, testonderzoek met twee tests per cognitief domein (maximaal 45 minuten), en rapportage met een indicatiestelling.⁵ Dit onderzoek kan in alle fasen na een beroerte worden afgenomen. Het uitgebreide NPO is niet alleen gericht op het cognitief functioneren maar ook op de invloed van psycho­logische factoren op het functioneren (emotionele factoren en persoonlijkheid). Door veranderingen in functioneren in de eerste weken na een beroerte wordt een uitgebreid NPO bij voorkeur niet in de (sub)acute fase uitgevoerd.^1,4,5 Een overzicht met verdere toelichting is te vinden in tabel 1.

Uit een korte inventarisatie binnen de Werkgroep Hersenletsel Revalidatie (WHR) van de Nederlandse Vereniging van Revalidatie­artsen (VRA) kwam naar voren dat de ingezette meetinstrumenten en de timing ervan lijken te verschillen binnen de diverse revalidatie­centra en ziekenhuizen en dat er niet altijd aan de richtlijnen wordt voldaan. Dit komt de kwaliteit van zorg niet ten goede. Het is van belang om deze verschillen en de redenen hiervoor in kaart te brengen en tot een overeenkomstige en uniforme aanpak te komen.
Ons doel was om een overzicht te verkrijgen van wat er in de verschillende revalidatiecentra en ziekenhuizen gebeurt qua cognitieve screening en diagnostiek bij patiënten met een beroerte, om na te gaan of er inderdaad praktijkvariatie bestaat en of er aan­bevelingen gedaan kunnen worden om deze zorg te verbeteren.

Vragenlijsten

Om onze vragen te kunnen beantwoorden hebben we een online vragenlijst opgesteld met hierin een aantal hoofdvragen (zie tabel 2). Er zijn uiteindelijk vier varianten van de vragenlijst opgesteld voor de revalidatiesettings waarin wij onderscheid hebben gemaakt. De vragenlijsten zijn gemaakt met het systeem Snap Surveys. De vragen (zowel meerkeuze- als open vragen) zijn opgesteld na meerdere keren overleg tussen alle auteurs, het op proef invullen van de vragenlijsten door een aantal revalidatie­artsen in verschillende revalidatiesettings en de auteurs zelf, en zijn zoveel mogelijk toegespitst op elke setting. De revalidatiearts werd gevraagd een keuze te maken voor de setting waarin hij/zij het meest werkzaam is.

De vragenlijsten zijn verspreid via de WHR, de Kennisgroep Ziekenhuisrevalidatie en de nieuwsbrief van de VRA. De vragen­lijsten konden gedurende acht weken worden ingevuld van februari tot en met maart 2021. De gegevens zijn verzameld in SPSS Statistics, versie 27 en zijn anoniem verwerkt.

Antwoorden op hoofdvragen

De vragenlijsten zijn ingevuld door 80 revalidatieartsen (tabel 3). We presenteren hier de antwoorden op de hoofdvragen. In tabel 4 is een overzicht van de resultaten te vinden.

Bekendheid richtlijnen en lokale afspraken

Het overgrote deel van de revalidatieartsen (86%) is bekend met één van beide of beide richtlijnen van de NVN en het NIP. Binnen alle settings zijn in het merendeel van de gevallen, en binnen de kliniek van het revalidatiecentrum in álle gevallen, lokale afspraken gemaakt over het cognitief screenen en diagnosticeren. Deze afspraken komen in minder dan de helft van de gevallen (43,8%) volledig overeen met de richtlijnen. Punten die genoemd worden die niet overeenkomen zijn dat bijvoorbeeld niet standaard iedere patiënt met een beroerte wordt gescreend maar alleen op indicatie, dat er eerder praktische observaties worden ingezet dan een MoCA, dat de mogelijkheid van een kort NPO ontbreekt en/of dat er direct een uitgebreid NPO wordt ingezet in geval van indicatie voor verdere cognitieve diagnostiek. Redenen die genoemd worden voor het niet volledig overeenkomen van lokale proto­collen met de richtlijnen zijn dat het protocol dan wel zorgpad niet voldoende duidelijk gedefinieerd is, de richtlijnen te vrij­blijvend worden gehanteerd en organisatorische redenen waaronder capaciteitsproblemen.

Invulling van de richtlijnen

In alle settings wordt cognitieve screening toegepast, waarbij de MoCA het meest gebruikte meetinstrument is. Voor alle settings geldt dat een cognitieve screening niet standaard wordt afgenomen bij alle patiënten. Wat betreft de consulten in het ziekenhuis geeft 43,8% van de revalidatieartsen aan dat 81-100% van de patiënten wordt gescreend. De meest frequent genoemde reden dat niet iedereen wordt gescreend is dat er geen aanwijzingen zijn voor cognitieve problematiek, vaak op basis van een (hetero)anamnese (50%). Andere redenen die genoemd worden zijn een lage belast­baarheid van de patiënt, aanwezigheid van afasie of te weinig tijd hebben.
De mogelijkheid van een kort NPO is er in ca. 56-78% van de vier revalidatiesettings. Het percentage patiënten waar dit bij wordt ingezet ligt op de beide poliklinieken in de meeste gevallen onder de 50%. In de kliniek van het revalidatiecentrum wordt het wel bij meer dan de helft van de patiënten ingezet. Het uitgebreide NPO kan worden aangevraagd in nagenoeg alle settings maar wordt meestal bij minder dan de helft van de patiënten ingezet. De meest genoemde redenen dat niet alle patiënten verder cognitief onderzocht worden, middels kort dan wel uitgebreid NPO, zijn dat een eerste cognitieve screening niet afwijkend is, er geen klinische verdenking op cognitieve stoornissen is, de patiënt te laag belast­baar is, of dat er geen toegevoegde waarde van gezien wordt. Er is ook gevraagd op basis van welke afwegingen er een keuze wordt gemaakt tussen kort of uitgebreid NPO, indien beide beschikbaar zijn. Hierbij werd genoemd dat een kort NPO vooral ingezet wordt kort na de beroerte en bij een matige belastbaar­heid. Een uitgebreid NPO heeft de voorkeur indien er complexere revalidatiedoelen zijn (bijvoorbeeld terugkeer naar werk), er ernstige cognitieve stoornissen lijken te zijn en wanneer de beroerte meer dan drie maanden geleden heeft plaatsgevonden.

Tevredenheid

De tevredenheid ten aanzien van het cognitief screenen ligt bij alle settings boven de 80%, met uitzondering van de consulten binnen het ziekenhuis (68,8%). Over het cognitief diagnosticeren zijn alle artsen werkzaam binnen de kliniek van het revalidatie­centrum tevreden tegenover 70-80% van de artsen werkzaam op de poliklinieken.

Discussie

Uit dit vragenlijstonderzoek komt naar voren dat er inderdaad praktijkvariatie bestaat en werd het vermoeden bevestigd dat de hierover opgestelde richtlijnen niet altijd worden gevolgd. Opvallend is dat bij velen bekend is dat de MoCA afgenomen zou moeten worden, maar dat niet elke patiënt met een beroerte standaard wordt gescreend vanwege diverse eerdergenoemde redenen.
Alleen afgaan op (hetero)anamnese is niet genoeg. Ook patiënten zonder duidelijke motorische of communicatieve problemen, die vaak rechtstreeks naar huis worden ontslagen, of patiënten waarbij fysieke problematiek op de voorgrond staat, kunnen cognitieve stoornissen hebben.^8,9 Recent onderzoek toonde geen verschil in MoCA-scores en het percentage cognitieve stoornissen tussen patiënten die na een beroerte direct naar huis werden ontslagen en patiënten die naar een klinische revalidatiesetting (medisch-specialistische revalidatie (MSR) of geriatrische revalidatiezorg (GRZ)) gingen.⁸
Verder hoeft belastbaarheid geen probleem te zijn omdat uit eerder onderzoek is gebleken dat vroegtijdige cognitieve screening over het algemeen haalbaar is.¹⁰ Bij herhaalde afname kan bovendien een parallelversie worden gebruikt.
De bekendheid en positie van het korte NPO lijkt nog niet duidelijk onder revalidatieartsen en wordt niet binnen alle settings ingezet. Het korte NPO is door neuropsychologen ontwikkeld als een tussenweg tussen screening en het uitgebreide NPO. In de praktijk bleek namelijk dat neuropsychologische gegevens vaak pas in een laat stadium beschikbaar waren doordat het uitgebreide NPO veel tijd vergt van de neuropsycholoog en de patiënt en – vanwege belastbaarheid – vaak niet op korte termijn na de beroerte werd uitgevoerd.⁵ Gezien de invloed van cognitie op het algehele herstel na een beroerte is het zinvol om dit korte NPO al in een vroeg stadium te verrichten en hiermee richting te laten geven aan de revalidatiebehandeling.^5,11 Het meer inzetten van het korte NPO kan wellicht een oplossing zijn van het genoemde capaciteits­probleem. Een uitgebreid NPO is niet bij iedereen nodig als je deze diagnostiek bekijkt in het licht van de juiste zorg op het juiste tijdstip en juiste plek.

Een beperking van het onderzoek is dat we de vragenlijsten alleen uitgezet hebben bij de revalidatieartsen. Cognitieve screening en diagnostiek is tenslotte een teamaanpak en door de lijst breder uit te zetten hadden we misschien nog andere argumenten gehoord waarom er wel of niet voldaan wordt aan de richtlijnen. Een andere beperking is dat ondanks dat getracht is de definities zo helder mogelijk weer te geven, hierover soms toch onduidelijk­heid bleek te bestaan bij het invullen van de vragenlijsten. Deze onduidelijkheid komt deels door de onbekendheid van de ver­schillende screenings- en testinstrumenten. Deze onbekendheid wilden we juist vastleggen. Daarnaast werd de revalidatieartsen gevraagd een keuze te maken tussen de verschillende settings, ondanks dat ze soms werkzaam zijn in meerdere settings. Hierdoor hebben we minder resultaten dan dat mogelijk zou zijn, maar de tijd voor het invullen van de vragenlijst bleef hierdoor acceptabel.

Aanbevelingen in conclusies

Dit vragenlijstonderzoek laat zien dat er geen standaard uniforme cognitieve screening en diagnostiek wordt toegepast en er onduidelijkheid is over het toepassen van de richtlijnen. De aanbeveling die wij willen doen is om als revalidatiearts in gesprek te gaan met de neuropsycholoog van het behandelteam om een vertaalslag te maken van de richtlijnen van de NVN en het NIP en de recent opgestelde Leidraad naar een lokaal protocol. Belangrijk is dat in een protocol helder beschreven wordt wie wat wanneer doet en wat het gewenste en meetbare eindresultaat is.¹²

Het in kaart brengen van cognitieve stoornissen kan in een drietrapsmodel gedaan worden. Dit biedt voordelen qua belasting voor de patiënt en tijdsinvestering van de neuropsycholoog. Tevens kan het ervoor zorgen dat een groter percentage patiënten cognitief in kaart wordt gebracht en dat bij de patiënten waar dit het meest nodig is ook de meeste diagnostiek wordt ingezet. Dit drietrapsmodel kan werken zoals ook bij de analyse van de loopfunctie een drietrapsmodel wordt gebruikt. In het ziekenhuis wordt met de Functional Ambulation Classification (FAC) gescreend óf een patiënt kan lopen (analogie-MoCA), vroeg in het revalidatie­traject wordt zo nodig extra klinimetrie verricht op verschillende voorwaarden van het lopen zoals balans en kracht en hiermee wordt richting gegeven aan de revalidatiebehandeling (analogie-kort NPO). Op indicatie wordt een gangbeeldanalyse gedaan (analogie-uitgebreid NPO). Cognitieve stoornissen mogen minder zichtbaar zijn dan loopproblemen, maar ze komen zeker niet minder vaak voor. Dit drietrapsmodel laat zich als volgt vertalen naar cognitie: een MoCA bij iedere patiënt met een beroerte in de ziekenhuisfase, ook als er geen aanwijzingen zijn voor cognitieve stoornissen. Bij de start van een klinische of poliklinische revalidatie behandeling wordt geadviseerd om altijd een kort NPO te doen binnen 4 tot 6 weken, zodat de revalidatiebehandeling hierop gericht kan worden. Een uitgebreid NPO kan dan op indicatie ingezet worden, afhankelijk van de (participatie)doelen van de patiënt, zoals bijvoorbeeld terugkeer naar werk, of vraag­stelling vanuit het behandelteam en/of de patiënt.

Referenties

1. Richtlijn herseninfarct en hersenbloeding, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, 2017.
2. Edwards DF, Hahn MG, Baum CM, Perlmutter MS, Sheedy C, Dromerick AW. Screening patients with stroke for rehabilitation needs: validation of the Post-Stroke Rehabilitation Guidelines. Neurorehabil Neural Repair. 2006;20(1):42-48.
3. Graaf JA, van Mierlo ML, Post MWM, Achterberg WP, Kapelle LJ, Visser-Meily JMA. Long-term restrictions in participation in stroke survivors under and over 70 years of age. Disabil Rehabil. 2018; 40(6):637-645.
4. Leidraad voor meetinstrumenten ter ondersteuning van de triage voor revalidatie na een beroerte, Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen, 2018.
5. Richtlijn Kort neuropsychologisch onderzoek voor patiënten met een beroerte, Nederlands Instituut voor Psychologen, 2010.
6. van Heugten CM, Walton L, Hentschel U. Can we forget the Mini-Mental State Examination? A systematic review of the validity of cognitive screening instruments within one month after stroke. Clin Rehabil. 2015; 29(7):694-704.
7. Steultjes EMJ, Cup EHC, Zajec J et al. Ergotherapie Richtlijn CVA. Nijmegen/Utrecht: Hogeschool van Arnhem en Nijmegen/Ergotherapie Nederland, 2013.
8. Slenders JPL, Verberne DPJ, Visser-Meily JMA et al. Early cognitive and emotional outcome after stroke is independent of discharge destination. J Neurol. 2020; 267(11):3354-3361.
9. Sun JH, Tan L, Yu JT. Post-stroke cognitive impairment: epidemiology, mechanisms and management. Ann Transl Med. 2014; 2(8):80.
10. van Zandvoort MJE, Kessels RPC, Nys GM, De Haan EH, Kappelle LJ. Early neuropsychological evaluation in patients with ischaemic stroke provides valid information. Clin Neurol Neurosurg. 2005;107(5):385-92.
11. de Haan EH, Nys GM, Van Zandvoort MJ. Cognitive function following stroke and vascular cognitive impairment. Current opinion in Neurology 2006:19(6);559-564.
12. Een protocol voor een huisartsenvoorziening maken en gebruiken, een handleiding. Nederlands Huisartsen Genootschap, 2015 versie 3.0. Via internet: https://www.nhg. org/downloads/voorbeeld-algemeen-protocol?tmp-no-mobil