20 september 2022

Reactie op:
Dr. J.F.M. (Marion) Geboers. De ‘waardebepaling’ van de revalidatiegeneeskunde;
bijdrage aan discussie
NTR 2022;3:47-49

Auteur
PROF. DR. J.M.A. (ANNE) VISSER-MEILY
medisch afde­lingshoofd van de afdeling Revalidatie Fysiotherapie-wetenschap en Sport, hoogleraar revalidatiegenees­kunde UMC Utrecht

Correspondentie

De revalidatiegeneeskunde bestaat bij de gratie van de complexiteit en het in elkaar overvloeien van lichamelijk, functioneel, psychische en maatschappelijk functioneren’ schrijft Geboers in haar opinie-artikel De waardebepaling van revalidatiegeneeskunde, NTR 3, juni 2022.1 Voor een enkelvoudig probleem is de revalidatiegeneeskunde niet bedoeld. Geboers maakt zich zorgen over dat ‘alleen hard medisch werk’ als zinvol wordt gezien. Ik wil graag in mijn reactie de complexiteit en de kansen nog verder toelichten.

Revalideren gaat over werkwoorden, namelijk: mee gaan doen, grip krijgen en zelfredzaam worden. Het gaat over gedrag. En zodra het over gedrag gaat spelen er drie factoren een rol: de aandoening, de persoon achter de aandoening en de persoon in zijn context. Het één gaat niet zonder het ander. Indien het om een acute ziekte gaat, staat de aandoening aanvankelijk op de voorgrond. Maar ook dan spelen de omgevingsfactoren en persoonlijke factoren al een rol. De persoon met de aandoening moet tenslotte het bed uit en gaan oefenen. Is hij wel gemotiveerd, angstig voor pijn, wat weet hij van zijn ziekte en wat verwacht hij? Ook de omgeving speelt al een rol: wat zeggen de verpleegkundigen, de partner, de dokter? Hoe verder weg in de tijd hoe groter het aandeel van omgevings- en persoonlijke factoren en daarmee ook hoe complexer. (zie figuur 1).

Figuur 1. Bijdrage van biologische, persoonlijke en omgevingsfactoren aan uitkomsten na letsel.

Ook bij de herstelcurve van het functioneren zie je hoe de invloed van de persoonlijke en omgevingsfactoren in de tijd toenemen (figuur 2). Aanvankelijk gaat het over biologisch herstel/genezing (op orgaanniveau), herstel van functioneren en daarna gaat het over compenseren, aanpassen en accepteren (figuur 2). Bij compenseren, aanpassen en accepteren spelen vooral persoonlijke en omgevingsfactoren een rol. Hoe dit in elkaar steekt leggen we dagelijks uit aan onze patiënten/revalidanten en aan hun naasten. Deze snappen dat meestal uitstekend. Dit uitleggen, psycho-educatie, vraagt vaardigheden die wij leren tijdens onze opleiding. En zoals Geboers zich al afvraagt ‘past dat wel in het hard medisch werk’ wat zorgverzekeraars vergoeden?

Figuur 2. Herstelcurve van het functioneren.

We weten dat de zorg er voor iedere patiënt anders uitziet. Je kunt de zorg beschrijven aan de hand van de diagnose, maar de persoonlijke en omgevingsfactoren maken of de patiënt last heeft van de functiestoornissen en zullen dus ook maken of, en zo ja welke zorg aangeboden moet worden. De ‘ernst’ zit niet in de functiestoornis maar in de complexe interactie die makkelijk of juist moeizaam te beïnvloeden is.

Wade (2020)2 legt in zijn Editorial What is rehabilitation? duidelijk uit dat revalideren de combinatie is van trainen en oefenen van vaardigheden, educatie, aanleren van zelfmanagementvaardigheden en organiseren psycho­sociaal steun,1 en daarmee is revalidatie een extremely complex process. In dit artikel beschrijft hij 14 elementen van deze complexiteit. Dat de behandeling wordt gegeven door mensen waarbij de betrokkenheid en interacties van hen een rol spelen is een mooi voorbeeld van de complexiteit. Andere complexe elementen zijn het feit dat er meerdere mensen betrokken zijn bij revalidatie en dat de timing en intensiviteit van de interventies verschillen. De doelen moeten gepersonaliseerd zijn en in samenhang bekeken, gemonitord en bijgesteld worden. Revalidatie is effectief bij jong-oud, bij neurologische, oncologische, long/hart aandoeningen en aandoeningen van het bewegingsapparaat. Het proces van beïnvloeden van het functioneren van iemand met een chronische aandoening, zoals hierboven beschreven, is evidence based. Het gaat om het proces, niet om de diagnose.

De groeiende aandacht voor het psychosociale functioneren zien we terug in veel zorgstandaarden die het belang van ‘psychosociale zorg’ benadrukken.3,4 Ook in het recent uitgebrachte document over Passende Zorg van Zorginstituut Nederland5 wordt kwaliteit van leven en het functioneren van mensen voorop gesteld. Ons werk levert net als ‘preventie’6 meer op dan gedacht, misschien niet voor de zorgverzekeraars, maar zeker wel voor de maatschappij.

Je zou toch zeggen: ‘we hebben het tij mee’? Alles is gericht op ‘Zorg op Maat’. Complexe zorg: laat dat maar aan ons over. Hoe komt het dan toch dat we zo onder vuur liggen? Waar gaat het mis? We kunnen het gooien op dat er niet voldoende evidentie is voor medisch specialistische revalidatie ‘MSR’. Echter nadat ik vorige week mocht opponeren bij een promotie van de plastische chirurgie over ingrepen bij handartrose, en daar bleek dat er voor geen enkele ingreep evidentie was en de aanwezige orthopeed ook nog aangaf dat dat in zijn vak niet heel anders was, denk ik niet dat dát de oorzaak is.

Ik denk dat het feit dat ons werk gaat over functioneren en niet over een diagnose of over klachten maakt dat ons vak niet goed geplaatst kan worden in de medische wereld. We passen niet goed in het plaatje. Dit kan uitmonden in het Calimero-effect: ‘zij zijn groot en ik is klein, en da’s niet eerlijk’. Maar laten we het omdraaien. Doordat we niet in het plaatje passen zijn we uniek. Wij zijn vaak het voorbeeld voor waar de zorg naartoe moet gaan: Samen Beslissen, positieve gezondheid en preventie. In ons ziekenhuis kan ik dit goed ‘verkopen’. Echt vraaggericht werken, geen standaard straatjes. Ons werk biedt hele goede marketingkansen. En onze patiënten kunnen ons daarbij helpen. Zij verdienen het. Wie doet mee?

Referenties

  1. De waardebepaling van de revalidatiegeneeskunde. M Geboers, Ned Tijdschr Revalidatiegeneeskd 2022;3:47-9.
  2. What is rehabilitation? An empirical investigation leading to an evidence-based description. D Wade. Clinical Rehabilitation 2020;34(5):571–83.
  3. Kwaliteitstandaard Psychosociale zorg bij somatische aandoeningen. Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten. 2021-2022.
  4. Kwaliteitsstandaard psychosociale zorg kinderrevalidatie, revalideren doe je samen. 2022.
  5. Passende zorg van Zorginstituut Nederland, 2022.
  6. Preventie levert veel meer op dan gedacht. Karine van het Land et al. Medisch Contact 27/28, juli 2022.