Volgens de originele interpretatie van de Montreal Cognitive Assessment (MoCA) wordt een score van 26 punten bij zowel een hoogopgeleide 20-jarige vrouw als bij een laagopgeleide 80-jarige man als ‘normaal’ beschouwd. Dit roept vragen op in de praktijk, aangezien een MoCA score van 26 punten vaak impliciet anders wordt geïnterpreteerd voor jonge of hoogopgeleide individuen dan voor ouderen of lager opgeleiden.

De MoCA is een veelgebruikt screeningsinstrument om het globaal cognitief functioneren van patiënten te evalueren.^1,2 Echter houdt de MoCA beperkt rekening met demografische variabelen, zoals leeftijd of opleidingsniveau. Deze variabelen hebben een duidelijke invloed op het cognitief presteren, waarbij lagere opleiding en hogere leeftijd gerelateerd zijn aan lagere cognitieve prestaties. De huidige MoCA-interpretatie zou hierbij kunnen resulteren in een overschatting van het aantal cognitieve stoornissen bij ouderen en lager opgeleiden en een onderschatting bij jongeren en hoger opgeleiden.

Recentelijk hebben Kessels et al.³ percentielscores gepresenteerd, gebaseerd op normatieve gegevens, waardoor aanpassing van de MoCA-scores mogelijk wordt op basis van leeftijd, opleidingsniveau en geslacht. Wij hebben de proef op de som genomen, en zijn deze nieuwe interpretatie van de MoCA gaan gebruiken in de zorg om te ervaren in hoeverre dit tot andere inzichten leidt in de klinische praktijk. Wij zullen u in deze praktijkperikel meenemen in onze eerste ervaringen.

Aanpak

Wij hebben in een periode van 30 dagen MoCA-uitkomsten verzameld van patiënten die een cognitieve screening ondergingen als onderdeel van een klinisch consult van de revalidatiearts tijdens opname in het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU). Vervolgens hebben we de interpretatie van de MoCA aangepast op basis van demografische gegevens zoals voorgesteld door Kessels et al.,³ en deze vergeleken met de originele MoCA-interpretatie. We hebben tevens gekeken naar de demografische kenmerken van patiënten bij wie de interpretatie van de MoCA-score verschilde tussen deze twee benaderingen.

Volgens de originele MoCA-interpretatie wordt een totaalscore van minder dan 26 punten beschouwd als afwijkend. Patiënten die ≤12 jaren onderwijs hebben genoten, krijgen 1 compensatiepunt toegekend bij de totaalscore. De bijhorende percentielscore van de MoCA zoals opgesteld door Kessels et al.³ wordt bepaald aan de hand van de leeftijd, het opleidingsniveau (waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen ‘laag’, ‘gemiddeld’ en ‘hoog’ aan de hand van de Verhage classificatie)⁴ en het geslacht van de patiënt (tabel 1). Deze percentielscore kan worden omgezet in een corresponderend diagnostisch label. Voor ons onderzoek hebben we een percentielscore van minder dan 25 gedefinieerd als afwijkend, wat overeenkomt met het diagnostische label ‘lager dan gemiddeld’.

Resultaten

Het cohort omvat 51 patiënten (zie tabel 2) waarbij de leeftijd van de patiënten varieert van 25 tot 94 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 64 jaar (±17). Een minderheid van de patiënten is laagopgeleid (6%). Het cohort omvat verschillende diagnoses, waarbij patiënten met een CVA de grootste groep vormen (55%). Bij ontslag uit het ziekenhuis kon 47% van de patiënten naar huis terugkeren.

Op basis van de oorspronkelijke MoCA-interpretatie werd bij 38 patiënten (75%) een afwijkende score vastgesteld (zie tabel 3). Echter van hen werden vier (8%) niet als zodanig geclassificeerd volgens de demografische aangepaste MoCA-interpretatie. Deze vier patiënten waren gemiddeld 11 jaar ouder dan de 34 patiënten die volgens beide interpretaties afwijkend scoorden, en konden vaker naar huis terugkeren na ziekenhuisopname (50% versus 36%). Er werd geen verschil in opleidingsniveau waargenomen tussen deze twee subgroepen. Er waren geen patiënten die enkel volgens de demografisch aangepaste MoCA-interpretatie afwijkend scoorden.

Beschouwing

Dit praktijkonderzoek laat zien dat er iets minder patiënten (8%) een afwijkende MoCA-score hebben indien de demografisch aangepaste interpretatie wordt gehanteerd. Aangezien de patiënten wiens score verandert door de demografisch aangepaste interpretatie te gebruiken vooral ouder blijken te zijn, leggen deze resultaten bloot dat de originele interpretatie leidt tot een mogelijk te strenge norm voor ouderen. Het gebruik van de demografisch aangepaste MoCA vraagt wel extra handelingen van de zorgverlener. Zo dient het opleidingsniveau uitgevraagd te worden, en moet de percentielscore vervolgens worden opgezocht in een vrij lijvige tabel (zie tabel 1) aan de hand van de leeftijd, het geslacht en het opleidingsniveau van de patiënt. In hoeverre de extra tijdsinvestering voor de zorgverlener opweegt tegen de toegenomen nauwkeurigheid van het afkappunt is de hamvraag.

Het afkappunt van de MoCA, wanneer een percentiel <25 wordt gebruikt als indicatief voor een cognitieve stoornis, varieert bij de demografisch aangepaste MoCA-interpretatie van <22 tot <27 punten. Hierbij zijn educatie en leeftijd het sterkst van invloed. Het afkappunt van <22 punten wordt gehanteerd voor laagopgeleide vrouwen ≥70 jaar en mannen ≥80 jaar. Aangezien er opvallend weinig laagopgeleide patiënten onderdeel waren van onze studiepopulatie (slechts 6%) is een dergelijk laag afkappunt zelden van toepassing geweest in deze studie. Bij een patiëntenpopulatie met een groter aandeel laagopgeleide ouderen zal de demografisch aangepaste MoCA-interpretatie waarschijnlijk tot aanzienlijk minder afwijkende MoCA-scores leiden.

‘Weegt de extra tijdsinvestering
voor de zorgverlener op tegen de
toegenomen nauwkeurigheid van
het afkappunt?’

Het afkappunt van <27 wordt toegepast voor hoogopgeleide personen met een leeftijd tussen de 18 en 29 jaar. Ondanks de grote groep hoogopgeleide patiënten (43%) in onze studiepopulatie, werden er niet meer patiënten met een afwijkende MoCA-score gevonden na toepassing van de demografisch aangepaste interpretatie. We vermoeden dat dit komt omdat onze onderzoekspopulatie grotendeels uit ouderen bestaat, waardoor het afkappunt op basis van de demografische gegevens alsnog zelden naar boven is bijgesteld.

Verder laat de demografisch aangepaste MoCA-interpretatie zien dat er, met uitzondering van laagopgeleide mannen tussen 70 en 79 jaar, 2 punten verschil in afkappunt zit tussen de laagopgeleide en de gemiddeld opgeleide patiënten. Dit suggereert dat de oorspronkelijke compensatie van slechts 1 punt voor ≤12 jaar educatie in ieder geval onvoldoende is. Pragmatisch zou dan ook overwogen kunnen worden om de oorspronkelijke compensatie voor een laag opleidingsniveau te verdubbelen van 1 naar 2 punten.

Klinische boodschap

Het aanpassen van het oorspronkelijke afkappunt van de MoCA van <26 punten naar een demografisch aangepaste percentielscore kan leiden tot een meer nauwkeurige interpretatie van het cognitief functioneren gedurende klinische consulten in het ziekenhuis. Echter, denken wij dat de revalidatiearts met zijn/haar biopsychosociale blik deze demografische factoren vaak al impliciet meeneemt bij het interpreteren van de MoCA. Wel is het belangrijk om extra bewust te zijn van de grote invloed van opleidingsniveau op het afkappunt, aangezien dit niet standaard wordt uitgevraagd (en de compensatie van slechts 1 punt voor ≤12 jaar educatie onvoldoende blijkt). Ook vrezen wij dat het moeten nazoeken van percentielscores op basis van demografische factoren in een tabel zorgverleners ervan zou kunnen weerhouden om de MoCA überhaupt af te nemen, in dat geval zouden we ons doel uiteraard voorbij schieten. Verdere integratie van deze percentielscores in het elektronisch patiëntendossier is wat ons betreft dan ook een belangrijke stap om klinische toepassing te vergemakkelijken in de nabije toekomst, aangezien er dan geen aanvullende administratieve handeling meer nodig zal zijn om de percentielscore te bepalen.

‘De demografisch aangepaste MoCA-
interpretatie zal met name bij
laagopgeleide ouderen minder
afwijkende MoCA-scores laten zien’

De toegevoegde waarde van de demografisch aangepaste percentielscore is het grootst bij populaties met extremen in leeftijd of educatie, aangezien voor deze populaties het afkappunt van de MoCA het sterkst afwijkt van de originele <26 punten. De originele MoCA-interpretatie leidt bij ouderen en laagopgeleiden tot een overschatting van het aantal patiënten met afwijkende MoCA-scores. Indien uw patiëntenpopulatie uit veel ouderen en laagopgeleiden bestaat zou het dan ook extra kunnen baten om de demografisch aangepaste MoCA eens op proef toe te gaan passen in uw praktijk, aangezien dit zou kunnen bijdragen aan meer doelmatige zorg.