Het medisch beroepsgeheim is een groot goed. Je moet je als patiënt
niet geremd voelen iets tegen een arts te zeggen of medische hulp in te schakelen, en moet alles (wat invloed heeft op je gezondheid) aan een arts kunnen toevertrouwen. Wij moeten dat respecteren, maar ook eerlijk en feitelijk hierover documenteren.

DR. J.A. ( JANNEKE) HAISMA
Revalidatiearts Spaarne Gasthuis Haarlem

‘.. de rug rechthouden’ waren enkele van Hugo de Jonge’s bemoedigende woorden bij het voorstellen van Ernst Kuipers als zijn opvolger. Toen ik hem dat op het NOS Journaal hoorde zeggen, moest ik weer denken aan de juridisch adviseur van ons ziekenhuis.

De situatie was als volgt. Ik kreeg het verzoek om medische informatie te verstrekken aan een advocaat, de belangenbehartiger van mijn patiënt. Ik werd gevraagd antwoord te geven op de voor ons allen bekende vragen over diagnose, bevindingen, beloop en prognose. Ik knipte en plakte de ‘revalidatiediagnose’ in mijn antwoord. Patiënten kunnen een verzonden brief direct lezen in hun digitale ziekenhuisomgeving. Een dag na het versturen van de brief, kreeg ik het verzoek om de patiënt terug te bellen. Het was niet de bedoeling dat ik de pijnklachten benoemde die vóór het ongeval speelden. Mij werd gevraagd om een nieuwe brief te schrijven zonder deze vermelding. Ik werd erop gewezen dat ik gericht antwoord moest geven op de vraag. Kort na het versturen, nam patiënt wederom contact met mij op. Ik had het woord ‘toename’ laten staan en dit suggereerde dat er al pijn was vóór het ongeval. Die suggestie mocht niet worden gewekt. Verder was patiënt al zo lang beperkt door het ongeval; we zouden nu toch wel kunnen concluderen dat er blijvende beperkingen zouden zijn?

Om tot een beslissing te komen over het opnieuw redigeren van mijn brief heb ik geraadpleegd:

1. mijn collegae. Zij gaven eerlijk advies over mijn te uitgebreide revalidatiediagnose. Less is more inzake informatiebrieven of reacties op klachten. Over het vervolgens weglaten van het woord ‘toename’ verschilden de meningen.
2. de ziekenhuisjurist. Hij benoemde dat áls er feitelijke onjuistheden in het dossier staan, de patiënt het recht heeft deze te laten wijzigingen. Ook wees hij mij erop dat ik naar eer en geweten feitelijk antwoord moest geven op concrete vragen. Maar hij voegde er ook aan toe dat mijn brief straks op het bureau van de rechter zou liggen, en ik niet mee mocht werken aan fraude. ‘Dokter houd je rug recht’, zei hij.
3. de KNMG-richtlijn Omgang medische gegevens.

Reflecterend op hoe het destijds gegaan is, heb ik mijn werkwijze veranderd

Het begint met blijven opletten bij knippen en plakken. Verder kan ik bondiger zijn in mijn omschrijving van de diagnose. Een revalidatiediagnose omvat ook gevolgen van de stoornissen op activiteit en participatie, maar bij mij is hij vaak langer. Bijvoorbeeld: 50-jarige patiënt met in voorgeschiedenis chronische rugklachten, zie ik wegens status na ongeval waarna toename rugklachten. Bij onderzoek beperkte mobiliteit rug. Klachten hebben invloed op arbeid en welbevinden van patiënt. Binnen ons vak volstaat een korte diagnose ‘aspecifieke chronische rugklachten’ echter niet. Ik let beter op woorden die niet specifiek over feiten gaan, maar over een mening of oordeel. Bijvoorbeeld: Patiënt heeft ‘nog’ pijn. Patiënt heeft hiervoor ‘al’ drie therapeuten geraadpleegd. Patiënt heeft zich ‘weer’ ziekgemeld. De woorden ‘nog’ en ‘al’ en ‘weer’ hoeven niet in mijn feitelijke verslaglegging te staan. Uiteindelijk heb ik desondanks besloten het woord ‘toename’ niet te verwijderen. Ook heb ik aangegeven dat ik geen uitspraak kon doen over de prognose. Ik weet niet of dit invloed heeft gehad op het vaststellen van de schadelast.

Hieronder enige citaten uit de KNMG-richtlijn Omgaan Medische Gegevens. De versie van 2021 bevat ook nieuwe nuttige informatie over het online contact met patiënten, het digitaal uitwisselen van informatie, het contact met collegae via Whats app of Siilo.

Als een patiënt feitelijke onjuistheden in zijn dossier ontdekt, mag hij die laten corrigeren. Daarbij gaat het bijvoorbeeld om een fout […] over onderzoeken en behandelingen in het verleden. Het recht op correctie strekt niet zo ver dat de patiënt bijvoorbeeld de diagnose mag laten wijzigen. Is de patiënt het niet eens met een diagnose, dan mag hij een verklaring aan het medisch dossier toevoegen, waarin hij zijn (afwijkende) visie op de diagnose weergeeft.

Bij de juridische beoordeling van letselschadeclaims gaat het veelal om de vraag of, en zo ja in welke mate, medische klachten het gevolg zijn van het ongeval (het zogenoemde causaal verband). Omdat de patiënt mogelijk al eerder bepaalde klachten had, kan vaak niet volstaan worden met gerichte vraagstelling. Voor een goede beoordeling van een letselschadeclaim is het soms onvermijdelijk dat de advocaat of medisch adviseur inzage krijgt in het volledige medisch dossier van de patiënt over een bepaalde periode.’

Als een advocaat verzoekt om een oordeel of een prognose over de patiënt, is het niet de taak van de behandelend arts om hierop te reageren. Voor de beantwoording van deze vragen zal de advocaat een eigen medisch adviseur moeten inschakelen.

Referenties

KNMG Richtlijn – Omgaan met medische gegevens 2021 juni.pdf