Na een beroerte ervaren veel mensen moeilijkheden met lopen. Dit kan beperkingen geven bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten en zorgen voor participatieproblemen. Is training met virtual reality van toegevoegde waarde voor het verbeteren van lopen en participatie?
Promovenda: dr. I.J.M. (Ilona) de Rooij, onderzoeker, Revant medisch specialistische revalidatie
Datum promotie: 7 december 2021 Promotor: prof. dr. J.M.A. (Anne) VisserMeily
Copromotoren: dr. I.G.L. (Ingrid) van de Port, dr. J.W.G. ( JanWillem) Meijer
DR. I.J.M. (ILONA) DE ROOIJ
Een gedrukte versie van het proefschrift is op te vragen via email. De digitale versie van het proefschrift is te downloaden via: www.revant.nl/promotieilonaderooij
Een beroerte kan leiden tot ernstige fysieke en cognitieve beperkingen. Als gevolg van deze beperkingen ervaren veel mensen na een beroerte problemen met lopen, zoals in een drukke winkelstraat of bij het lopen over een ongelijk trottoir. Deze problemen met lopen kunnen voor beperkingen zorgen in maatschappelijk functioneren; participatie. Mensen ervaren bijvoorbeeld moeilijk- heden tijdens werk, boodschappen doen en het uitvoeren van huishoudelijke taken en hobby’s.
Om het lopen na een beroerte te trainen biedt virtual reality (VR) nieuwe mogelijkheden. Geavanceerde VR-systemen, zoals de GRAIL (Gait Real-time Analysis Interactive Lab), kunnen een uitdagende maar veilige omgeving creëren waarin situaties uit het dagelijks leven worden nagebootst. De GRAIL bestaat uit een tweedelige loopband, een systeem voor bewegingsregistratie
en een groot scherm waarop virtuele omgevingen worden geprojecteerd.
Door middel van reflectieve markers die op het lichaam geplakt worden kan de persoon op de loopband interacteren met de virtuele omgeving en direct feedback krijgen. Tijdens het lopen op de loopband kunnen mensen uitgedaagd worden door het uitvoeren van extra taken en het reageren op plotselinge verstoringen.
Eerdere onderzoeken vonden gunstige effecten van VR voor het verbeteren van de balans en loopfunctie na een beroerte, maar de resultaten over het effect van VR-training op loopvaardigheid zijn niet eenduidig. Daarnaast is het onbekend of VR-training kan zorgen voor een verbetering van participatie.
Dit proefschrift beschrijft het lopen in relatie tot participatie na een beroerte. Het geeft inzicht in de problemen die mensen na een beroerte ervaren met lopen en participatie. Daarnaast is het effect van VR-training op loopvaardigheid en participatie na een beroerte onderzocht.
Loopvaardigheid en participatie na een beroerte
Onze kwalitatieve studie laat zien dat mensen die in staat zijn om na een beroerte zelfstandig te lopen, eventueel met hulpmiddelen, nog aanzienlijke problemen ervaren met lopen en loop- gerelateerde activiteiten. Uit interviews blijkt dat deze mensen meerdere belemmerende factoren ervaren voor het lopen, zowel in bewegingsgerelateerde functies, cognitieve functies, persoonlijke factoren en omgevingsfactoren. Deze resultaten benadrukken dat het belangrijk is om niet alleen op het fysieke aspect van het lopen te focussen, maar ook op de cognitieve functies, persoonlijke factoren en omgevingsfactoren die het lopen beïnvloeden.
Ook is de relatie tussen loopvaardigheid en participatie onderzocht bij zelfstandig wonende mensen na een beroerte. De resultaten van deze studie suggereren dat een goede dynamische balans tijdens het lopen samenhangt met weinig ervaren participatiebeperkingen in het dagelijks leven. Daarnaast was verbetering in loopafstand geassocieerd met een verbetering in participatie. Dit suggereert dat het trainen van het uithoudings- vermogen van het lopen kan bijdragen aan het verbeteren van participatie na een beroerte.
Looptraining met virtual reality
Een eerste stap in het onderzoeken van het effect van VR-training was het doen van een systematische review. In een meta-analyse werden de resultaten van 21 studies samengevoegd voor de uit- komstmaten loopsnelheid en balans. Deze analyse laat zien dat VR-training effectiever is dan training zonder VR voor het verbeteren van balans en loopvaardig- heid bij mensen na een beroerte. Op basis van de geïncludeerde studies kon echter niet worden bepaald of de effecten van VR-training op balans en loopvaardigheid zich vertalen naar een verbeterde participatie in het dagelijks leven en of de effecten op lange termijn behouden blijven.
Het effect van VR-training op loopvaardig- heid en participatie na een beroerte hebben we daarna onderzocht in een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek, genaamd ViRTAS (Virtual Reality Training After Stroke). VR-looptraining op de GRAIL werd vergeleken met een looptraining zonder VR, bestaande uit conventionele loopbandtraining en functionele loop- oefeningen. In totaal namen er 55 mensen binnen zes maanden na een beroerte deel aan de studie. Zij waren zelfstandig wonend en konden zonder manuele ondersteuning lopen. De VR-looptraining bleek veilig en praktisch haalbaar. In inter- views werd de VR-looptraining positief beoordeeld door de deelnemende patiënten. Na de training ervaarden zij niet alleen verbeteringen in hun balans en loop- vaardigheid, maar ook op het gebied van cognitie (dubbeltaken, drukke omgevingen en snel reageren) en in het zelfvertrouwen tijdens het lopen. Uit de studie bleek dat beide looptrainingen zorgen voor een ver- betering van participatie na een beroerte. De VR-looptraining gaf echter geen statistisch significant betere resultaten dan de looptraining zonder VR. Dit sugge- reert dat beide trainingen kunnen worden toegepast tijdens de revalidatie na een beroerte, rekening houdend met revalidatie- doelen en de wensen van de patiënt.
Daarnaast is een pilot studie uitgevoerd die laat zien dat VR-training veilig en haal- baar is voor het verbeteren van balans en loopvaardigheid ook in een vroege fase na een beroerte. De deelnemers volgden VR-training op de GRAIL als onderdeel van het klinische revalidatieprogramma.
Klinische implicaties
Mensen die fysiek in staat zijn om zelfstandig te lopen na een beroerte kunnen toch aanzienlijke beperkingen ervaren bij het lopen in het dagelijks leven. Verschillende aspecten van het lopen zijn belangrijk voor het maatschappelijk functioneren, waaronder loopafstand, dynamische balans en het aanpassen van het lopen aan verschillende situaties en omgevingen. Looptraining met VR kan extra mogelijk- heden bieden om het lopen en het aanpassingsvermogen te trainen in een uitdagende maar veilige omgeving. Ook lijkt VR-training van toegevoegde waarde om het vertrouwen tijdens het lopen te verbeteren. We doen daarom de suggestie om te overwegen VR-looptraining op te nemen in het scala aan interventies voor revalidatie na een beroerte. VR-loop- training kan dan ingezet worden voor het trainen van specifieke aspecten van het lopen (bijvoorbeeld dubbeltaken of verstoringen), afhankelijk van de revalidatie- doelen en kenmerken van de patiënt. Daarnaast kan VR mogelijkheden geven om beter in kaart te brengen waarom iemand moeilijkheden ervaart bij het lopen in het dagelijks leven. Meer onderzoek is echter nodig om de effecten van VR-loop- training na een beroerte te bepalen. In deze vervolgonderzoeken is het van belang om meer inzicht te krijgen in de inhoud van VR-interventies en voor welke subgroepen patiënten en therapeutische doelen de training het meeste meerwaarde heeft.