In de eerste fase van de COVID­crisis was kolonel Jeroen Hulst, voormalig commandant van Militair Revalidatiecentrum Doorn, verantwoordelijk voor de operationele crisisinzet van Defensie in de zorg. Momenteel is hij directeur van het Defensie Gezondheidszorg Opleidings­ en Trainingscentrum voor militair geneeskundig personeel en nog zijdelings betrokken. We blikken terug op Jeroens ervaringen in deze bijzondere tijd: welke rol speelden hij en zijn collega’s bij de crisisaanpak? Wat speelde er op gebied van organisatie en leiderschap? Welke lessen kunnen we hieruit leren?

DRS I. (INEZ) VAN DER HAM
Kinderrevalidatiearts en medisch manager Rijndam

Wat waren jouw eerste ervaringen in de vroege fase van de crisis?

‘Toen ik vanuit Defensie werd betrokken, moesten we direct opschalen naar het allerhoogste niveau. In het speelveld waren nieuwe actoren voor ons om mee samen te werken, die wil je snel leren kennen.

Ik werd gevraagd om de inzet en middelen te coördineren vanuit Defensie en kreeg de opdracht om een team samen te stellen. Bij de samenstelling keek ik welke achtergrond en competenties mensen hadden. Ik wilde bijvoorbeeld een aantal relatiebeheerders; die kennen de medische wereld en de mensen.

Daarnaast ga je direct aan de slag met een analyse: welke capaciteit heb ik qua artsen, verpleegkundigen, maar ook aan middelen. Daar vanuit zijn we gaan denken in scenario’s en hebben we onze organisatie opgezet.

Ik merkte dat er op bestuurlijk niveau een groot afbreukrisico was omdat heel Nederland meekijkt. Angst is een rode draad die erdoor loopt, en bestaande structuren en organisatie in de zorg werken niet meer. Daar moet je mee dealen. In de eerste dagen ontstond er wat ruis en frictie in de communi- catie. Ik ben direct in de auto gestapt en naar Den Haag gereden en kennisgemaakt met het team. Ik heb aangegeven wie ik ben, wat ik kan en wat ik nodig heb, maar ik vroeg ook wat zij van mij nodig hebben.

Het heeft geresulteerd dat we korte lijnen hadden en dagelijks een update deden van alles wat er speelde. In de regio’s heb ik mensen gepositioneerd die al heel vroeg wisten wat eraan zat te komen. Zo konden wij het crisisadviesteam adviseren en liep ons systeem binnen 48 uur.’

Welke ervaringen zijn er bij Defensie, bijvoorbeeld met missies, die toepasbaar zijn in de zorg?

‘Tijdens inzet van defensie worden de mogelijk op ons afkomende scenario’s doorlopen en beoefend. Wij zijn bijvoorbeeld genees- kundig voorbereid op situaties waarin je triage moet toepassen, wat ook speelde bij de COVID-crisis. Dat heet bij ons een mass casualty event, een crisissituatie waarin je veel meer slachtoffers hebt dan middelen. Het is dan belangrijk dat je een goedsysteem opzet voor patiëntenspreiding, en dat er gesproken wordt over de dillema’s en de keuzes voor de uitvoering. Want op het moment dat het zover is dan heb je daar geen tijd voor en is

Daarnaast ga je direct aan de slag met een analyse: welke capaciteit heb ik qua artsen, verpleegkundigen, maar ook aan middelen. Daar vanuit zijn we gaan denken in scenario’s en hebben we onze organisatie opgezet.

Ik merkte dat er op bestuurlijk niveau een groot afbreukrisico was omdat heel Nederland meekijkt. Angst is een rode draad die erdoor loopt, en bestaande structuren en organisatie in de zorg werken niet meer. Daar moet je mee dealen.
In de eerste dagen ontstond er wat ruis en frictie in de communicatie. Ik ben direct in de auto gestapt en naar Den Haag gereden en kennisgemaakt met het team. Ik heb aangegeven wie ik ben, wat ik kan en wat ik nodig heb, maar ik vroeg ook wat zij van mij nodig hebben.

Het heeft geresulteerd dat we korte lijnen hadden en dagelijks een update deden van alles wat er speelde. In de regio’s heb ik mensen gepositioneerd die al heel vroeg wisten wat eraan zat te komen. Zo konden wij het crisisadviesteam adviseren en liep ons systeem binnen 48 uur.’

Welke ervaringen zijn er bij Defensie, bijvoorbeeld met missies, die toepasbaar zijn in de zorg?
‘Tijdens inzet van defensie worden de mogelijk op ons afkomende scenario’s doorlopen en beoefend. Wij zijn bijvoorbeeld genees- kundig voorbereid op situaties waarin je triage moet toepassen, wat ook speelde bij de COVID-crisis. Dat heet bij ons een mass casualty event, een crisissituatie waarin je veel meer slachtoffers hebt dan middelen. Het is dan belangrijk dat je een goed
systeem opzet voor patiëntenspreiding, en dat er gesproken wordt over de dillema’s en de keuzes voor de uitvoering. Want op het moment dat het zover is dan heb je daar geen tijd voor en i

er weinig plaats voor door emoties gedreven discussies. Met deze ervaring hebben mijn collega’s bij de opzet van het Landelijk Coördinatiecentrum Patiëntenspreiding (LCPS) ondersteund bij het inrichten van de structuur en het uitvoeren van de operatie. Dit met als gemeenschappelijk doel de werklast van de patiënten- zorg zo effectief mogelijk te spreiden. Dat was absoluut noodzakelijk in het zuiden van het land waar de IC’s overvol raakten. In de Brabantse zorgregio was er voelbaar een zucht van verlichting toen het systeem ging draaien.

Daarnaast is het belangrijk om te investeren in ‘accountable leiderschap’ op alle niveaus. Dat wil zeggen: elkaar durven aan te spreken zonder te oordelen en elkaar onvoorwaardelijk helpen zonder te redden. Dit is de mindset waarmee wij de zorginstellingen hebben ondersteund: uiteindelijk moesten zij zichzelf weer kunnen herpakken en het vertrouwen terugvinden om het zelf, zonder defensie te gaan doen. Dat kan mijns inziens nog steeds van toepassing zijn in de zorg: een bottom-up benadering om vast te stellen wat er in de uitvoering nodig is. Maar dit niet in vrijblijvendheid.’

Hoe werkt dat concreet als er een vraag komt?

‘Er kwam bijvoorbeeld een vraag van een VVT-instelling (Verpleeg-, Verzorgingshuizen en Thuiszorg) met een uitval van 20 man personeel. Wij gingen dan naar de instelling met een fact finding team om uit te zoeken en samen vast te stellen wat het probleem in de context en op alle lagen van de organisatie was. Je kunt helpen door al het personeel te vervangen, maar dat lost het probleem uiteindelijk vaak niet op. Meestal lag het complexer dan wat aan de buitenkant gedacht en gezegd werd. De diepere laag, en dat kan van alles zijn. Bijvoorbeeld dat er een hoog ziekteverzuim is, omdat mensen zich niet veilig voelen op de werkvloer omdat er tekort is aan PPM (persoonlijke beschermingsmiddelen). Of er wordt iets gemist in het leiderschap, waardoor het vertrouwen weg is. Het is belangrijk om naar die diepere laag te gaan en te begeleiden, met méér dan alleen ondersteuning van personeel.’

Welke druk heb je ervaren?

‘Er was een sterke en krampachtige behoefte aan controle vanuit de top van VWS naar de werkvloer in de ziekenhuizen. Er zijn veel (management)lagen in de organisatie, en dan moest de communicatie ook goed verlopen tussen VWS en Defensie, intern in Defensie, etcetera. Dat maakt het speelveld in de aansturing, de uitvoering en coördinatie heel complex en stroperig. Het is ook logisch dat het gebeurt: VWS is een orgaan is waar beleid gemaakt wordt, mensen zijn gewend aan een bepaalde werkwijze. Dat past niet bij crisisbestrijding wat een andere aanpak vraagt.

Er werd bijvoorbeeld aangedrongen op individuele inzet, in plaats van in onze teams. Daar zijn we niet in meegegaan.

Wat werkt: steeds laten zien wat er speelt, maar ook duidelijk aangeven waarom je er bent en het gemeenschappelijke doel. Wij zijn van Defensie niet in de positie om een opdracht te geven, maar om de mensen te ondersteunen.

De nood was hoog en we hebben de schrijnende voorbeelden ervaren in de ziekenhuizen, op de IC’s. bijvoorbeeld een jonge zwangere vrouw wiens man ook opgenomen was. Zij en de baby kwamen te overlijden. Dat heeft veel impact. Het is belangrijk om dit te laten zien in de media, maar ook aan de mensen die meer op afstand staan van de praktijk.’

‘Leiderschap in crisistijd is een team effort’

Wat kwamen je tegen in landelijke samenwerking met de ziekenhuizen?

‘Bij de landelijke organisatie van de acute zorg (LNAZ) zag je, dat het systeem aanvankelijk was gericht op eigen instelling, maatschap, markwerking in de zorg. We hadden snel het systeem voor patiëntenspreiding (LCPS) opgezet in samenwerking met Ernst Kuipers, maar het was nog niet zo, dat iedereen zijn vrije IC capaciteit kenbaar maakte, transparant en open. Men hield de kaarten tegen de borst.

Een crisis betekent dat je iets moet geven voor het grotere geheel, het collectief van de zorg in Nederland, zonder dat je weet of je er iets voor terugkrijgt. We hebben veel gedaan aan relatiemanagement; bewust maken dat iedereen daar iets in moet doen. Tegelijkertijd besloten we, we gaan gewoon rijden! (Patiënten werden overgeplaatst naar andere ziekenhuizen.) We hebben het wel met een voorwaarschuwing gedaan en iedereen snapte het snel. Uiteindelijk zijn de ervaringen met de samenwerking heel positief geweest.’

Welke eigenschappen heb je nodig om in een crisis een goed medisch leider te zijn?

‘Waar het uiteindelijk om draait is jouw persoonlijk leiderschap. Waar sta jij voor, als professional en als mens ? Durf te vertrouwen op jouw intuïtie en weet dat je in jouw naaste omgeving professio- nele collega’s hebt. Want leiderschap in crisistijd is nog meer dan in ‘vredestijd’ een team effort. Daarbij is het fundament het onderling vertrouwen en de belangrijkste lijn het effectief kunnen communiceren. Dat begint bij luisteren en weten waar de kwali- teiten in jouw team liggen. Je hebt hierbij de ‘vertrouweling’ en de ‘hofnar’ nodig, een persoon voor reflectie en voor het krijgen van tegenspraak. Creëer een gezamenlijk bewustzijn van waaruit je met een continu actieve reflectie daadkrachtig een besluit durft te nemen. Dit vraagt soms lef, maar je moet je hierin kwetsbaar durven opstellen. Zonder gevoelig te zijn voor status of ego want het gaat om het hogere belang. Het gaat om jouw waarden als professional en mens. Persoonlijk vind ik dat de basis voor dit alles ligt in de normale dagelijkse bedrijfsvoering. En dit onder het adagium train as you fight zodat je bij het onverwachte en onvoorspelbare gezamenlijk adaptief kunt omschakelen.’

Hoe is de crisisaanpak bij Defensie?

‘We werken altijd in teams, omdat de teams elkaar in vaardig- heden en als mens op elkaar ingespeeld zijn. Er is een onderlinge vertrouwensrelatie, samenwerkingsgedrag en cultuur, waarbij je elkaar durft aan te spreken zonder te veroordelen. Dat maakt het krachtiger.

Als er een probleem is, word je altijd ingehaald door de tijd en het is vertekend doordat het via lagen in de organisatie komt. Dus je maakt een plan, maar zodra je over de startlijn gaat, is de werkelijke situatie alweer veranderd. Dat betekent dat je een mandaat moet meegeven aan de mensen, die het werk in de uitvoering gaan doen zodat ze zelf het plan kunnen aanpassen waar het nodig is. Soms moet je als eindverantwoordelijke een keuze maken die haaks staat op wat er vastgesteld is. Dat is geen rebellie maar een pragmatische aanpak. Je houdt altijd het doel voor ogen.

We doorlopen altijd scenario’s. Eenvoudige, waar de omgeving ‘secure en safe’ is, maar ook ‘worst-case’ scenario’s. Je hebt niet altijd alles onder controle. Als wij een plan maken, is de vijand daar niet bij betrokken, dus de werkelijke situatie kent altijd onzekere factoren. Bij het virus is dat ook zo! Daarom moet je flexibel zijn en inspelen op nieuwe situaties.

Een crisis kent periodes van relatieve rust; dan evalueren we. De besmettingen zijn weer een stukje terug, maar let op: het virus is niet weg. We bereiden nieuwe stappen voor met nieuwe scenario’s, lijstjes van personen en hoe we die in kunnen zetten.’

Heb je nog een praktijkvoorbeeld?

‘We kregen het verzoek om twee IC units met mensen en middelen in te richten. De insteek was om op vrijdag de eerste, en na het weekend de tweede operationeel te hebben. Toen ontstond er een discussie tussen onder andere VWS en het ziekenhuisbestuur over hoe de verantwoordelijkheid geregeld moest worden. Er kwam een ‘red flag’, een stop om verder te gaan. Ik begreep dat er tijd nodig was, maar het is mijn verantwoordelijkheid om het goed te regelen. Daarom is ervoor gekozen om niet te stoppen met voorbereiden; we hebben de 2 units ingericht en getraind, maar nog niet fysiek patiënten verplaatst. Toen kwam op maandag kwam de ‘go’ en de vraag, hoeveel tijd kost het je? Uiteindelijk geen. En er was weinig afbreukrisico, want trainen is sowieso leerzaam.’

Defensie heeft nadrukkelijk Veerkracht op de agenda gezet in de medische wereld, is dat ook belangrijk voor de toekomst?

‘Veerkracht in een organisatie is essentieel. Veerkracht bepaalt namelijk het vermogen om te kunnen maar vooral ook te willen anticiperen op veranderingen (klein en groot) om uiteindelijk te ‘overleven’ en om in de zorg betekenisvol te zijn. Je ziet vaak mooie missies en visies op papier staan maar je vindt het in de uitvoering niet of weinig terug. Dode letters op een stuk papier. Dat vind ik een funeste breuklijn in je cultuur (lees samenwerkingsgedrag) van jouw organisatie, wat je terug hoort als je luistert naar bijvoorbeeld de gesprekken bij de koffiemachine. Zolang het geen crisis is dan ‘loopt het wel’ maar zodra er druk op de organisatie, of systeem komt dan zie je het vaak fout gaan. Dus het is belangrijk om in het hier en nu investeren in een gezonde cultuur waarin de mens centraal staat om voorbereid te zijn voor wat morgen op je afkomt.’

Hoe kijk je erop terug? Wat zijn je plannen voor de toekomst?

‘Ik kijk heel dankbaar terug op deze periode, vooral naar de man- nen en vrouwen in de uitvoering, die een heel betekenisvolle bij- drage hebben gemaakt tijdens deze crisis. Onze ambitie is om een opleiding op te zetten over crisismanagement, om van elkaar te leren en organisaties te leren kennen. Hoe kun je elkaar verster- ken en wat heb je daarvoor nodig ? Dit zal niet de laatste keer dat we met zoiets te maken krijgen, daar ben ik van overtuigd.