Opinie-artikel

Revalidatiegeneeskunde lijkt een vakgebied te zijn waar samenwerken vanzelfsprekend is. Wij verbazen ons echter regelmatig over de manier waarop zaken zijn georganiseerd: conservatief, ondoelmatig en met grote onverklaarbare verschillen. En dat in een tijdperk waarin zowel medewerkers als geld schaars zijn. Wat kunnen we leren van anderen als het gaat om samenwerken om doelen te behalen?

Revalidatiegeneeskunde lijkt een vakgebied te zijn waar samenwerken vanzelfsprekend is. De revalidatiezorg wordt geboden door samen­werkende professionals en hun organisaties. Door de jaren heen worden daar allerhande begrippen aan verbonden zoals ketens, netwerken en regisseurs. Kijkend naar de medisch specialistische revalidatie (MSR) verbazen wij ons regelmatig over de manier waarop zaken zijn georganiseerd. De autonomie van aanbieders en professionals leidt vaak tot conservatief handelen en ondoelmatigheid. Tegelijk zijn de verschillen tussen instellingen soms groot en wordt er pas sinds enkele jaren systematisch gewerkt aan het delen van kennis en het uitwisselen van data en informatie. Die verbazing wordt nog groter als we bedenken hoeveel geld we daardoor onnodig uitgeven; terwijl in de dagelijkse praktijk geld en – in toenemende mate- medewerkers schaars zijn. Kan dat niet anders en wat kunnen we leren uit andere sectoren?

Voorbeelden

Zonder uitputtend te zijn noemen we enkele voorbeelden van zaken die ons verbazen:

• Te weinig procesmatig organiseren – Heel vaak is niet duidelijk hoe de organisatie van de voordeur en achterdeur van de revalidatiezorg is. De individuele patiënt, die eenmaal bij ons is gekomen wordt behandeld door bevlogen professionals maar veel patiënten lijken de revalidatiezorg ook niet te kunnen bereiken. Er wordt te weinig gedacht in processen of patiënt-reizen en deze worden dan ook niet georganiseerd. Elke patiënt wordt als uniek geval behandeld. Vergeten wordt dat door standaardisatie van werkprocessen en goed samenwerken, tijd en geld wordt vrijgespeeld om echt maatwerk te leveren wanneer dat nodig is en ook die patiënten te helpen die nu moeten wachten.
• Iedereen zijn eigen zorgpaden – De wetenschappelijke vereni­ging van revalidatieartsen (VRA) heeft richtlijnen en standaar­den ontwikkeld maar de operationele vertaling daarvan in zorg paden en processen wordt bij elke revalidatieaanbieder opnieuw ter hand genomen en georganiseerd. De stapel zorgpaden in de MSR is groot; terwijl de revalidatie van gelijk­soortige patiënten in Groningen niet anders hoeft te zijn dan in Maastricht. De kwaliteit en doelmatigheid van de zorg zou sterk verbeteren als we overal met dezelfde zorgpaden werken.
• Concurrentie – Collega’s die vormen van revalidatie aanbieden, binnen en buiten de sector, zien elkaar al snel als bedreigend of als concurrent. Dit geldt binnen de MSR tussen de artsen die in de grote centra werken, de ziekenhuisrevalidatieartsen en de artsen die in zelfstandige behandelcentra werken. Maar ook zien we dit ten aanzien van de geriatrische revalidatiezorg en de (multidisciplinaire) eerstelijns revalidatie. Er wordt verwonderlijk weinig echt gedeeld en samen vorm gegeven, terwijl revalidatie eigenlijk een continuüm is van zelfzorg tot complexe klinische medisch specialistische zorg.
• Het wiel telkens opnieuw uitvinden à Als kleine sector (opgeteld in heel Nederland kleiner dan een groot ziekenhuis) doen we ook in de ondersteunende processen bijna alles zelf. Denk hierbij automatisering, diverse specialistische staf- en beleids­functies, salarisadministraties en inkoop. Verschillende EPD’s, diverse administratieve systemen en een nogal versplinterd landschap van innovaties, e-health en onderzoek zijn hier voorbeelden van. Softwareleveranciers, allerlei adviseurs en andere verkopers spinnen hier garen bij.

Er valt wel een groeiend besef te constateren dat het anders moet en kan. De groeiende vraag naar revalidatie in combinatie met oplopende tekorten aan medewerkers en een grote druk op de financiën maken die noodzaak duidelijk. In Revalidatie Nederland (RN) en Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) verband trekken gelijkgestemden steeds vaker op zoals bij het realiseren van een revalidatieregister en gezamenlijk wetenschappelijk onderzoek. Ook zien we soms een gezamenlijke aanpak van grote projecten zoals een gemeenschappelijke aanbesteding voor software (bijvoorbeeld voor een nieuw leermanagement systeem). Verder bundelen zich revalidatieaanbieders voor de langere termijn, zoals het Netwerk Pijnrevalidatie Nederland (NPN) en Revion. Maar… het gaat allemaal wel langzaam; er wordt veel tijd en geld besteed aan de vorm van de samenwerking en de opbrengsten zijn niet altijd duidelijk.

Wat kunnen we leren van de markt?

In de zorg en zeker ook in de revalidatie wordt nogal eens de stelling gehanteerd dat we heel anders zijn dan commerciële dienstverleners en bedrijven. Toch zijn die verschillen minder groot dan wordt gedacht. Immers, bij zowel de zakelijke wereld als bij de zorg gaat het om het zo goed mogelijk helpen van de klanten en zorgen dat de salarissen van medewerkers op tijd betaald kunnen worden. Klanten in de commerciële wereld konden altijd al besluiten om naar een andere aanbieder toe te gaan als ze ontevreden zijn. In de zorg is die keuzevrijheid de laatste jaren toegenomen, zeker in de revalidatie. De revalidatie is in enkele jaren tijd veranderd van een aanbodmarkt naar een vraagmarkt waar klanten (patiënten, zorgverzekeraars en verwijzers) iets te kiezen hebben, dat steeds actiever doen en ook steeds meer eisen stellen. Tegelijk neemt de schaarste aan medewerkers en geld toe. De noodzaak om echt klantgericht te werken en slim te organiseren is nu groter dan ooit. Daarom is het goed om te kijken wat we van die andere wereld kunnen leren.

‘In de commerciële
wereld wordt al langer
intensief samengewerkt
om doelen te bereiken,
ook door de grootste
concurrenten’

In de commerciële wereld wordt al langer intensief samengewerkt om doelen te bereiken, ook door de grootste concurrenten. Zo regelen de concurrerende biermerken Heineken en Grolsch samen de logistiek en de opslag en werkt een groot deel van de elkaar beconcurrerende horecaondernemingen in Nederland samen bij de opleiding van hun personeel en het delen van kennis (stichting vakbekwaamheid horeca). De voedingsmiddelenfabrikant Unilever werkt samen met een groot e-learningbedrijf en creëert samen met hen een kennisplatform. In de industrie is het nieuwe werken steeds meer netwerken. Concreet gaat het dan om samen­werken met gespecialiseerde bedrijven die zaken vaak beter doen dan je dat zelf zou kunnen. Ook bij kleine ondernemers zie je mooie voorbeelden van samenwerking: zelfstandigen zonder personeel (ZZP-ers) die samen een opdracht uitvoeren en ZZP-ers die samen een kantoorgebouw bevolken dat is ingericht om netwerken mogelijk te maken. Bekend is ook de autoboulevard waar de dealers die elkaars concurrent zijn samenwerken om de klanten te trekken. Internationaal zie je ook in de Europese gezondheidszorg ontwikkelingen waar, door een gerichte samenwerkings-, overname- en groeistrategie geheel andere organisaties ontstaan waar zorg, wonen en behandeling op commerciële basis vorm krijgen. Een vorm is de Franse multinational ORPEA die ook in Nederland al actief is (https://www.orpea-group.com/). Zij exploiteren in onder meer Frankrijk naast woonzorgvormen, geestelijke gezondheidszorg ook behandelcentra en revalidatie­centra.

In de MSR wordt vol passie en bevlogenheid gewerkt met individuele patiënten met als doel hen te helpen weer zo goed mogelijk te kunnen participeren. Doelgericht en planmatig zijn kernelementen van het behandelplan. De wijze waarop we organiseren is echter vaak nog gebaseerd op gewoontes en al dan niet professionele tradities. Onvoldoende de tijd nemen om te bezien hoe zaken anders kunnen lijkt daar debet aan. Ook te weinig samen denken en delen zien we regelmatig terugkomen. De waan van de dag en het onvoldoende stilstaan bij verbeteren en innoveren betekenen ook dat de mogelijkheden van samen­werken onvoldoende worden verkend en uitgeprobeerd.

Samenwerking in de zorg

Samen werken is in beginsel het met meerdere partijen een klus klaren en daar afspraken over maken. Tegenwoordig lijkt dat alleen nog maar te kunnen als er een heel circus wordt opgetuigd. Zo werd in de eerste coronagolf in 2020 in de meeste regio’s soepel en snel samengewerkt om de zorg zo goed mogelijk te blijven organiseren. Later gingen overheid, Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en verzekeraars zich er steeds meer mee bemoeien. Eerst alleen over de verdeling van covid-patiënten. Maar al heel snel over van alles en nog wat, zoals de acute zorg, de inhaalzorg en de regionale zorgcoördinatie. De bestuurlijke drukte nam toe en de te behalen doelen werden steeds meer die van Den Haag en Utrecht, en niet langer die van de regio en de zorgprofessionals.

Op 16 september 2022 werd het door de minister van VWS beoogde Integraal Zorgakkoord (IZA) ondertekend door veel brancheorganisaties. Dit akkoord heeft als ondertitel ‘Samen­werken aan gezonde zorg’.¹ Terecht wordt samenwerken als belangrijk voorwaarde gezien om de uitdagingen die op ons afkomen aan te kunnen. Er is weinig in concrete plannen of acties uitgewerkt en er lijkt sprake van veel oude wijn in nieuwe en oude zakken. Dit betekent opnieuw het risico van veel bestuur­lijke drukte. De overheid, zorgverzekeraars en zorgkantoren gaan daarbij doorgaans uit van één uniforme aanpak voor heel Nederland. Een voorbeeld is de verplichting om nu regiobeelden en regioplannen te maken op het niveau van zorgkantoorregio’s. Het grote gevaar is dat middel en doel worden verward. Het verbeteren van de organisatie van de zorg en kwaliteit en doel­matigheid daarvan zal door het IZA niet worden gerealiseerd. Het is aan professionals en bestuurders om dit wel te doen.

Samen werken

Samenwerken is een middel om een bepaald doel of resultaat te behalen. Samenwerken heeft als bedoeling doelgerichte activiteiten samen uit te voeren die leiden tot vooraf besproken resultaten die ook door klanten worden herkend. Velen gaan ervan uit dat, na het sluiten van een convenant of het maken van een regioplan, het samenwerken allemaal vanzelf gaat. Een geoliede samenwerking verdient echter iedere dag onderhoud en begint met een goede definitie van het doel waarvoor de samen­werking wenselijk is. Alleen als samenwerken kan leiden tot een beter resultaat voor de samenwerkende partners is het de moeite waard om een deel van de eigen autonomie in te leveren. Het goed nadenken over het doel, de vorm en de meerwaarde van de samenwerking kost veel tijd en die tijd wordt steeds minder genomen (kader). Dit laatste zullen we in de komende jaren nog vaak gaan zien vanwege de steeds vaker afgedwongen samen­werking tussen partijen.

‘Alleen als samenwerken kan
leiden tot een beter resultaat
voor de samenwerkende
partners is het de moeite waard
om een deel van de eigen
autonomie in te leveren’

Samenwerkingsproces

Iedere vorm van samenwerking begint met het basale uitgangs­punt van het creëren van meerwaarde door samen dingen te doen. Iedere partner moet daarvan overtuigd zijn anders heeft het starten van het proces geen zin. Vandaar dat de voorfase van zoveel belang is. Vijf vragen zijn daarbij van belang:

• Wat is het probleem dat we willen oplossen door samen te werken?
• Is samenwerking de beste aanpak om dat probleem aan te pakken?
• Zo ja, kan mijn organisatie een dergelijke samenwerking aan (kennis, tijd, organisatiegraad)?
• Heb ik voldoende vertrouwen in de samenwerkingspartners en weet ik voldoende wat zij eruit willen halen?
• Ben ik bereid om over mijn eigen schaduw heen te stappen en eigen meningen, waarheden en gewoonten op te geven of aan te passen?

Neem de tijd om deze vragen te beantwoorden en wees je bewust waar jezelf invloed op kan uitoefenen en wie je allemaal nodig hebt om de samenwerking te laten slagen. In een plan van aanpak moet concreet gemaakt worden wat de plannen zijn, wie wat doet en welke randvoorwaarden ingevuld moeten worden. Als er gewerkt wordt met een stuurgroep en werkgroepen dan is het belangrijk dat bij de start een goed gesprek plaatsvindt over de opdrachten aan de werkgroepen.

Thema’s voor samenwerking in de revalidatie

De moderne revalidatiegeneeskunde is een specialisme waar samenwerken in het primair proces vanzelfsprekend lijkt. Bij nader inzoomen, valt dit echter nogal eens tegen. Buiten de samenwerking verwijzer en revalidatiearts met zijn behandel­team is er nog veel dat gebeurt zonder (professionele) samen­werking. Met de uitdagingen waar we voor staan zullen we een inhaalslag moeten maken.¹ Zonder uitputtend te zijn noemen we een aantal onderwerpen, die aangepakt moeten worden:

• Toegankelijk maken en houden van de juiste vorm van revalidatie. Het kan dan gaan om zelfzorg, eerste of anderhalvelijns revalidatie of complexere revalidatie. Oude denkbeelden moeten aangepast worden en er moet op gestandaardiseerde wijze gewerkt worden vanaf verwijzing tot en met de nazorg. Het gekoesterde verschil tussen eerstelijns, geriatrische en MSR moet veranderen in een functionele benadering van ‘revalidatie op maat en op de juiste plaats voor alle leeftijden’. Dit kan alleen worden gerealiseerd door samenwerkende revalidatieaanbieders die hier met hun professionals doel­gericht aan werken. Het inzetten van de schaarse tijd en delen van de resultaten is daarbij voorwaardelijk.
• Vergroten van de doelmatigheid van de revalidatie. Middelen zoals geld en professionals zijn immers schaars. Landelijke gestandaardiseerde zorgpaden/programma’s kunnen snel ingevoerd worden; er ligt immers al veel en het is een kwestie van keuzes maken. Voor de uitvoering van de zorgprogramma’s kunnen landelijke richtlijnen over taakdifferentiatie worden opgesteld. En gezien de transformatieopgave die onder meer in het IZA wordt gesteld zou een sectorbrede aanpak van de revalidatiezorg een voorbeeld kunnen vormen voor de gehele zorg. De kleine revalidatiesector kan door kennis, ervaringen, menskracht en middelen te bundelen snel resultaten behalen.
• Bundelen van diverse ondersteunende functies en contracten.
  Als relatief kleine organisaties moeten we veel regelen en zijn daarbij kwetsbaar; denk aan administratieve functies, gespecialiseerde staf-/beleidsfuncties en contracten met onder meer software partijen. Zo ligt het op korte termijn hebben van één e-health-aanpak voor de gehele revalidatie in Nederland voor de hand. Investeringen die nodig zijn om grootschalig digitaal te innoveren zijn veel te groot voor elke aanbieder afzonderlijk.
• Leren en/of samenwerken met hotel- en reisorganisaties als het gaat om communicatie, logistieke processen (denk aan planning) en innovaties. Juist in de hotel- en reiswereld is men gewend om complexe planningen op maat te maken passend bij de behoefte van de klant. En welke patiënt zou niet de regie willen hebben over zijn eigen behandeling op de wijze waarop hij een vakantie boekt en regelt.

Landelijk zien we al veel goede initiatieven om samen meer te betekenen dan ieder voor zich. Een voorbeeld is het initiatief om te komen tot uniforme uitkomstmaten (Stichting Revalidatie Impact). Helaas komt de aanlevering van de data erg langzaam op gang komt. Ook de e-health-groep in RN-verband is een prima initiatief, evenals een meer gezamenlijke aanpak van de onder-zoeks- en wetenschapsagenda door VRA en RN. Maar veelal gaat het alleen nog maar om delen van informatie en kennis met een hoge mate van vrijblijvendheid Om echte doorbraken te behalen zal niet-vrijblijvend, doelgericht en concreet een vervolg gegeven moeten worden aan al deze eerste stappen.

‘De zorg zal, net zoals het
commerciële bedrijfsleven, moeten
zoeken naar samenwerkingen
die passen bij de te behalen
doelstellingen en deze zo concreet
mogelijk moeten maken’

Tot slot

Samenwerking is op dit moment in, maar samen werken gebeurt nog te weinig. Samen werken is moeilijk en gaat vaker mis dan dat het lukt. Er moet rekening worden gehouden met de emotionele naast de rationele laag die bij alle partijen een rol speelt. Samen werken kost tijd en moet professioneel worden opgepakt. In het kader staan daarvoor enkele handvatten. De zorg zal, net zoals het commerciële bedrijfsleven, moeten zoeken naar samenwerkingen die passen bij de te behalen doelstellingen en deze zo concreet mogelijk moeten maken. Soms kan je iets samen doen en soms kan je het beter overlaten aan een meer deskundige partner. Het kan gaan om gewone praktische werk- en regelafspraken, niet vrijblijvende standaardisatie en bij grotere belangen tot het oprichten van de juiste rechtspersoon. Belangrijk is dat je – ongeacht of je professional bent of bestuurder – moet kunnen delen om te kunnen vermenigvuldigen.

Referenties

1. Ministerie van VWS. Integraal Zorgakkoord; samenwerken aan gezonde zorg. 16 september 2022.
2. Dutrée MA, Plagge HWM. Samenwerking als modeverschijnsel; hoe leer je samenwerken? Zorgmarkt 1/2 januari-februari 2011;27-40.