Opinie-artikel
Het gebrek aan diversiteit en inclusie in de medische vervolgopleiding heeft consequenties voor de kwaliteit van toekomstige revalidatieartsen. Door meer diversiteit in de vervolgopleiding zullen toekomstige medisch specialisten zich beter kunnen voorbereiden op de diverse patiëntenpopulaties. Door inclusie te stimuleren, creëren we leeromgevingen waarin iedereen zich gewaardeerd en gerespecteerd voelt. Het streven naar meer diversiteit en inclusie in de opleiding tot revalidatiearts zal mijn inziens tot een rechtvaardiger en effectiever zorgstelsel leiden.
Auteur
J.O. ( JAMIU) BUSARI PHD MD MHPE
Kinderarts, Horacio Oduber Hospital, Aruba, UHD, FHML Maastricht University en Hoogleraar, Faculty of Health Sciences, Ontario Tech University, Canada
Het is een ongemakkelijke realiteit dat op grond van huidskleur, etnische afkomst, socio-economische status of migratieachtergrond, de kansen om in opleiding te komen binnen het Nederlandse medisch onderwijssysteem kleiner zijn.1,2 Recent onderzoek heeft aangetoond dat de huidige selectieprocedure voor de basisartsenopleiding de kansen van studenten met een migratieachtergrond kleiner maakt om een opleidingsplaats te bemachtigen.3 Verschillende onderzoeken verwijzen naar ervaringen van discriminatie bij (Nederlandse) studenten en artsen.4,5 en hoe arts-assistenten uit minderheidsgroepen tijdens hun medische (specialisten) opleiding de negatieve impact van racisme ervaren.6,7 Er zijn getuigenissen van talrijke professionals en studenten die hun ervaringen hebben gedeeld in tijdschriften8 en Nederlandse media (Science Café in Utrecht; RTL-nieuws) over discriminatie in de zorg en tijdens de medische opleiding. Ten slotte is gebleken dat carrièregroei en promotiemogelijkheden voor academici met een migrantenachtergrond niet vanzelfsprekend zijn binnen de gezondheidszorg.5,9,10
Anders zijn
Veel artsen (niet) in opleiding tot specialist (a(n)iossen) met een migratieachtergrond voelen zich tijdens hun opleiding geregeld niet ‘bij de totale groep horen’ (sense of belonging) en/of worden gezien als ‘anders’. Wanneer geloofsovertuiging, seksuele oriëntatie, genderidentiteit en taalbeheersing aan de lijst worden toegevoegd, wordt het gevoel van anders zijn (othering) groter.11 In de leer- en werkomgeving ervaren ook opleiders vanuit minderheidsgroepen (onbewuste) discriminatie vanwege hun afkomst of identiteit, niet alleen van hun collegae, maar soms ook van studenten. Dit komt vaak voor in de vorm van onschuldige en ongepaste opmerkingen of grapjes, de zogenaamde ‘microagressies’. In de praktijk wekt dit bij veel artsen in opleiding vaak het gevoel op van vereenzaming en gebrek aan verbondenheid met de groep.12 Dat kan overgaan in een gevoel van uitsluiting of sociale isolatie. Dit kan ook een negatief effect hebben op het welzijn en het carrièresucces van deze a(n)iossen. Dit gevoel van uitsluiting of sociale isolatie kan in sommige gevallen leiden tot cognitieve, psychische en fysieke ontregeling.12 Doordat potentiële studenten met een migratieachtergrond hierdoor mogelijk minder geneigd zijn om dergelijk opleidingen te kiezen, kan deze ontwikkeling gevolgen hebben voor de algehele diversiteit en voor het inclusieproces in de geneeskundeopleidingen, de gezondheidszorg en het geneeskundeonderzoek.13-15
Categorisering
Een recent verschenen review over discrimination, othering and belonging in medical schools toont aan dat categoriseren (of mensen in groepen delen) normaal menselijk gedrag is.16
Er werd ook vastgesteld dat het vermogen om mensen in verschillende sociale groepen te categoriseren een natuurlijk, onbewust fenomeen is. Er wordt aangenomen dat het creëren van sociale groepen mensen helpt om door de complexiteit van de wereld heen te navigeren en zich tot anderen te kunnen verhouden op basis van veronderstelde meningen en acties uit het proces van categorisering. De nadruk op sociale categorieën zoals ras en gender kan ertoe leiden dat degene die het onderscheid maakt en de andere leden van de sociale groep op dezelfde manier gaan denken en zich op dezelfde manier gaan gedragen in relatie tot ras en gender. Wie niet bij die groep hoort (of anders is), zal natuurlijk andere manieren van denken of gedrag hebben in relatie tot dezelfde onderwerpen. Dit kan ertoe leiden dat ze in een andere groep of in een bepaalde categorie worden geplaatst en zich hierdoor van de groep buitengesloten voelen. Er ontstaan vaak vooroordelen en stereotypen wanneer men zich buitengesloten voelt van een groep en in een andere categorie geplaatst wordt. Dit kan ook negatieve gevolgen hebben op de prestaties en het academische succes van studenten in de opleidingsomgeving.16
Diversiteit en discriminatie
Discriminatie is onrechtvaardige of vooroordelende behandeling van verschillende categorieën mensen, op grond van bijvoorbeeld hun etniciteit, leeftijd, geslacht of handicap. Bewust of niet, discriminatie in de medische opleidingen is slecht voor de mentale gezondheid en het prestatievermogen van de arts in opleiding. Diversiteit daarentegen is goed.
Er kunnen drie typen diversiteit worden onderscheiden: cognitieve, demografische en experiëntiële. Cognitieve diversiteit gaat over de verschillende manieren waarop iemand kennis kan overdragen: bijvoorbeeld proactief of reactief, formeel of informeel, abstract of concreet. Demografische diversiteit heeft betrekking op variatie in persoonlijke eigenschappen, zoals etniciteit, geslacht, leeftijd, en ervaringsjaren. Experiëntiële diversiteit beschrijft wat voor soort mens een dokter is; bijvoorbeeld, ben je iemand die van tennis, muziek maken, of vissen houdt?17
Op dit moment is er onvoldoende diversiteit op deze drie gebieden in de geneeskundeopleiding en gezondheidszorg. In de praktijk komen cognitieve en experiëntiële diversiteit vaker voor dan demografische diversiteit, maar voor een goede kwaliteit van zorg zijn alle drie nodig. Dit is omdat een diverse artsenpopulatie met verschillende perspectieven zal bijdragen aan een brede kennis en daarmee aan betere zorg voor een diverse patiëntenpopulatie.
‘Een diverse artsenpopulatie met
verschillende perspectieven draagt
bij aan brede kennis en betere zorg
voor een diverse patiëntenpopulatie’
Meer diversiteit in de opleiding revalidatiegeneeskunde
Als we vinden dat er meer diversiteit moet komen in de opleiding revalidatiegeneeskunde zijn er wel een aantal voorwaarden waaraan voldaan moet worden.
Veranderbereidheid
Om de opleiding meer divers en inclusief te maken moet men concrete en nieuwe plannen bedenken, ontwerpen en implementeren. De context waarin de verandering moet plaatsvinden en de verschillende actoren in het proces moeten ook bereid zijn tot verandering. De a(n)ios bijvoorbeeld zal bereid moeten zijn om in gesprek te gaan over wat moet veranderen in de opleiding en opleiders zullen bereid moeten zijn om open te staan voor nieuwe inzichten over eerlijker toelating tot de opleiding. Als dit gebeurt zal er een ‘intrinsiek gemotiveerd’ veranderingsproces op gang komen.
Elimineren van dubbele standaarden
Om de procedures meer inclusief te maken, moet de dubbele standaard in de verschillende selectie-, toelatings- en toetsingsprocedures worden aangepast. Dubbele standaarden zijn situaties waarin verschillende maten worden gebruikt om een situatie te beoordelen. Bijvoorbeeld, wanneer de ongeschoren baard van een blanke dokter onopgemerkt blijft, maar die van een dokter van kleur (onbewust) snel beschouwd wordt als onverzorgd.
Privileges
Er zijn bepaalde (on)verworven voorrechten (privileges) die sommige groepen hebben ten nadele van anderen en die een rol kunnen spelen in de opleiding tot revalidatiearts. Bijvoorbeeld als een of beide ouders van een a(n)ios arts is of een zorggerelateerde achtergrond heeft, kan dit bepaalde voordelen en privileges met zich mee brengen. De socio-economisch status en het algemene opleidingsniveau van ouders kan er ook voor zorgen dat bepaalde groepen studenten meer kans hebben op of makkelijker toegang krijgen tot een opleidingsplaats. Het is daarom belangrijk om oog te hebben voor privileges die in de weg kunnen staan van een inclusieve en diverse revalidatiegeneeskundeopleiding.18
Overwegingen voor opleiders
Om de kwaliteit van de revalidatiegeneeskunde te verbeteren, zou men meer moeten gaan prioriteren op wat essentieel is voor (meer) diversiteit in de opleiding. Wordt het dan gender, etniciteit, religie, fysieke beperkingen of een combinatie van deze kenmerken (intersectionaliteit)?19 Neem bijvoorbeeld de sollicitatieprocedures waar opleiders steeds te veel vanuit hun eigen referentiekader lijken te handelen. Het zou van meerwaarde kunnen zijn om als eerste kandidaten te selecteren die de taal of cultuur van de patiënten begrijpen, als er in hun teams weinig revalidatieartsen zijn met een migratieachtergrond, maar wel veel niet-westerse patiënten.
Een revalidatiearts behandelt volgen het ICF-model, daarbij is context heel belangrijk. Als er meer diversiteit onder revalidatieartsen is, is het ook makkelijker om meer perspectieven te zien, te begrijpen en te duiden.
‘Kandidaten van
minderheidsgroepen worden
vaker benadeeld in de toelating
tot de opleiding’
Kunnen we meer doen voor meer diversiteit in de opleiding? Ja, maar er moet wel wat gebeuren. De normen en criteria die we aanhouden om te beoordelen of iemand over relevante ervaring beschikt, zijn te nauw en kandidaten van minderheidsgroepen worden vaker benadeeld in de toelating tot de opleiding.3 Op dit moment wordt er weinig tot geen rekening gehouden met wat mensen met een minderheidspositie al hebben moeten presteren om zover te komen in hun carrière. Men kijkt, mijn inziens, er (vaak) alleen naar bij welk dispuut of sportvereniging iemand heeft gezeten. Echter, dit zegt niets over de mate waarin iemand hard heeft gewerkt, welke levenservaring hij/zij heeft opgedaan en hoe hij/zij met tegenslagen omgaat. Voor merkbare verandering moeten opleiders wat mij betreft anders gaan denken, bijvoorbeeld andere normen hanteren bij aannamebeleid of andere criteria en kwaliteiten gebruiken bij de selectie van a(n)iossen.
Tot slot
Het is belangrijk dat de opleiding tot revalidatiearts een afspiegeling is van de maatschappij en de patiëntenpopulatie. Die afspiegeling moet terug te zien zijn in de diversiteit van de populatie van studenten, docenten, zorgmedewerkers én deelnemers aan wetenschappelijk onderzoek. Echter, de bovenstaande (potentiële) oplossingen zijn niet zonder uitdagingen. Er zijn onbewuste vooroordelen die mensen hebben die ervoor zorgen dat mensen met een andere (minderheids)achtergrond het moeilijk hebben om vooruit te gaan.
Neem bijvoorbeeld de situatie waarin men zich afvraagt of het de moeite waard is om tijd en energie te investeren in een a(n)ios met een migrantenachtergrond, die de Nederlandse taal matig beheerst.
En zal dit, door alle vooroordelen, ook tot een echte inhaalslag van zijn of haar achtergestelde positie leiden? Misschien niet, maar zonder te proberen zullen we het nooit weten. Daarom pleit ik ervoor dat het Concilium van de revalidatiegeneeskunde een krachtig statement maakt dat alle opleidingscentra een aantal opleidingsplaatsen reserveren voor artsen uit groepen die ondervertegenwoordigd zijn. Dit zal het probleem niet onmiddellijk oplossen, maar het biedt wel meer kansen voor de minderheidsgroepen die al een achterstand hebben.
Mijn conclusie: er is geen twijfel over dat er meer diversiteit en inclusie moet komen in de opleiding tot revalidatiearts. Het is wel van cruciaal belang dat de opleidingscultuur rijp en veilig genoeg is om dit te realiseren. Wij allen moeten ervoor zorgen dat we diversiteit en inclusie centraal stellen voor de opleidingen en bewust stappen ondernemen om hieraan iets te doen.
Referenties
- Stegers-Jager KM, Steyerberg EW, Lucieer SM, Themmen AP. Ethnic and social disparities in performance on medical school selection criteria. Med Educ 2015;49(1):124-33. doi:10.1111/medu.12536.
- Stegers-Jager KM, Themmen AP, Cohen-Schotanus J, Steyerberg EW. Predicting performance: relative importance of students’ background and past performance. Med Educ 2015;49(9):933-45. doi:10.1111/medu.12779.
- Mulder L, Wouters A, Twisk JWR, et al. Selection for health professions education leads to increased inequality of opportunity and decreased student diversity in The Netherlands, but lottery is no solution: A retrospective multi-cohort study. Med Teach 2022;44(7):790-799. doi:10.1080/0142159X.2022.2041189.
- Leyerzapf H, Abma TA, Steenwijk RR, Croiset G, Verdonk P. Standing out and moving up: performance appraisal of cultural minority physicians. Adv Health Sci Educ Theory Pract 2015;20(4):995-1010. doi:10.1007/s10459-014-9577-6.
- Isik U, Wouters A, Verdonk P, Croiset G, Kusurkar RA. ‘As an ethnic minority, you just have to work twice as hard.’ Experiences and motivation of ethnic minority students in medical education. Perspect Med Educ 2021;10(5):272-278. doi:10.1007/s40037-021-00679-4.
- Tweed T, Maduro CV, Gunes NH, Poeze M, Busari JO. Diversity matters: the other doctor within the Dutch academic healthcare system. BMJ Lead 2022;6(3):171-174. doi:10.1136/leader-2021-000488.
- Bullock JL, Lockspeiser T, Del Pino-Jones A, Richards R, Teherani A, Hauer KE. They Don’t See a Lot of People My Color: A Mixed Methods Study of Racial/Ethnic Stereotype Threat Among Medical Students on Core Clerkships. Acad Med 2020;95(11S Association of American Medical Colleges Learn Serve Lead: Proceedings of the 59th Annual Research in Medical Education Presentations):S58-s66. doi:10.1097/acm.0000000000003628.
- Paauw, Simone. ‘Het laveren tussen culturen heeft mij veel gebracht’. Medisch Contact. Utrecht: Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG); 2022.
- Busari J. #UsToo: implicit bias, meritocracy and the plight of black minority leaders in healthcare. BMJ Leader 2019;doi:10.1136/leader-2019-000157.
- Busari JO. The taste of success: how to live and thrive as black scholars in inequitable and racialized professional contexts. Postgrad Med J 09 2023;doi:10.1093/postmj/qgad019.
- Shapiro J. Walking a mile in their patients’ shoes: empathy and othering in medical students’ education. Philos Ethics Humanit Med 2008;3:10. doi:10.1186/1747-5341-3-10.
- Sandoval RS, Dunleavy S, Afolabi T, et al. Equity in medical education: Addressing microaggressions and discrimination on the wards. Med Teach 2022;44(5):551-558. doi:10.1080/0142159X.2021.2006617.
- Singh, G. A Synthesis of Research Evidence. Black and Minority Ethnic (BME) Students’ Participation in Higher Education: Improving Retention and Success. Higher Education Academy; 2011.
- Hammond J.A., Williams A., Walker S., M N. Working hard to belong: a qualitative study exploring students from black, Asian and minority ethnic backgrounds experiences of pre-registration physiotherapy education. BMC Medical Education 2019;19(1)doi:DOI:10.1186/s12909-019-1821-6.
- Smith S. Exploring the black and minority ethnic (BME) student attainment gap: what did it tell us? Actions to address home BME undergraduate students’ degree attainment. Journal of Perspectives in Applied Academic Practice 2017;5(1)doi:10.14297/jpaap.v5i1.239.
- Anjorin O, Busari JO. Unpacking the Social Constructs of Discrimination, Othering, and Belonging in Medical Schools. Teach Learn Med 2023:1-9. doi:10.1080/10401334.2023.2230211.
- Anca de C, Aragon S. The 3 Types of Diversity That Shape Our Identities. Harvard Business Review 2018;
- Nixon SA. The coin model of privilege and critical allyship: implications for health. BMC Public Health 2019;19(1):1637. doi:10.1186/s12889-019-7884-9.
- Crampton PES, Afzali Y. Professional identity formation, intersectionality and equity in medical education. Med Educ 2021;55(2):140-142. doi:10.1111/medu.14415.
Trefwoorden: (onbewuste) discriminatie, minderheidsgroepen in de opleiding, migrantenachtergrond, medisch onderwijssysteem
Gerelateerde artikelen NTR
Wat verandert er in de opleiding door het integraal zorgakkoord?
VRA Early Career onderzoeksmiddag 2023
De inzet van digitale zorgtechnologieën binnen de medisch specialistische revalidatie
Waar is de revalidatiegeneeskunde in het publieke debat?
Gerelateerde artikelen Revalidatie Magazine
Vernieuwde aanpak voor revalidatie na IC-opname
Van kinderzorg naar volwassenzorg: ‘Zorg voor een soepele overgang en geen harde knip’
Meekijken door de ‘blog-bril’ van revalidatiearts Erwin Baars: ‘Laten we stilstaan bij de beleving van een patiënt’
