Samenvatting richtlijn
Aangezien de laatste multidisciplinaire richtlijn Hartrevalidatie uit 2011 stamde was het tijd voor herziening. Gestart in corona-tijd (2020) en afgerond met een aantal live vergaderingen (2024) hebben we een mooi, uitgebreid stuk geleverd. Het blijkt dat hartrevalidatie binnen en buiten de medisch-specialistische revalidatie (MRS) regionaal verschilt. We mogen er trots op zijn dat er door de revalidatiegeneeskunde onder andere het ICF-model en cognitieve screening zijn toegevoegd. Onze toegevoegde waarde maakt de zorg voor deze patiënten duidelijk en toegankelijk.
Auteur
D.A.A.J.H. (DAFRANN) FONTEIJN
Revalidatiearts Reade
De richtlijn Hartrevalidatie richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste hartrevalidatiezorg voor patiënten is. In de richtlijn komen de onderstaande onderwerpen en aanbevelingen aan de orde.
Voor wie?
Welke groepen patiënten (diagnosegroepen) komen in aanmerking voor (onderdelen van) hartrevalidatie?
Verwijs patiënten met de volgende absolute indicaties altijd voor hartrevalidatie:
- Patiënten met een uiting van coronair lijden, zowel acuut als chronisch.
- Patiënten met chronisch hartfalen.
Overweeg verwijzing naar hartrevalidatie voor patiënten met relatieve indicaties indien hartrevalidatie het beloop van de aandoening positief kan beïnvloeden,
Complexe medisch specialistische multidisciplinaire hartrevalidatie
- Er wordt gestreefd naar passende zorg op de juiste plek voor elke hartpatiënt. Bij gebrek aan duidelijke literatuur is door een expert opinion gekozen voor het ICF-model bij adviezen over complexe hartrevalidatie.
- Breng in je eigen regio in kaart welke mogelijkheden er zijn voor patiënten die complexe hartrevalidatie nodig hebben. Maak regionale afspraken zodat patiënten in elke regio toegang hebben tot complexe hartrevalidatie.
- Er zijn geen diagnosegroepen die per definitie in aanmerking komen of uitgesloten worden voor complexe hartrevalidatie.
- Overweeg patiënten met complexiteit op meerdere domeinen (communicatie, cognitie, ADL-functioneren, mobiliteit) volgens het ICF-model door te verwijzen voor medisch-specialistische hartrevalidatie.
Hoofdbehandelaarschap
Wanneer er sprake is van complexe hartrevalidatie (groep 3) dan is het advies om dit onder de verantwoordelijkheid van de revalidatiearts uit te voeren na verwijzing van een cardioloog. Hartrevalidatie voor groepen 1 en 2 worden onder verantwoordelijkheid van de cardioloog uitgevoerd waarbij, indien nodig, nauwe samenwerking met de revalidatiearts wordt gezocht. De richtlijnwerkgroep adviseert sterk om de samenwerking tussen cardioloog en revalidatiearts te intensiveren. Dit kan bijvoorbeeld door consultfunctie van de cardioloog bij een MSR-traject en een consultfunctie van de revalidatiearts bij een cardiaal complexe revalidatie
Bij status na reanimatie adviseren wij cognitieve screening (middels gevalideerde tool, zoals de Montreal Cognitive Assessment, MoCA), waarbij verwijzing naar complexe hartrevalidatie overwogen kan worden bij cognitieve problemen.
Fysiek
Fysieke capaciteit
Gebruik een vragenlijst indien de patiënt een inspanningstest niet kan verrichten.
Start de revalidatie met een inspanningstest met ECG-registratie en ademgasanalyse (cardiopulmonary exercise test, CPET) onder supervisie van een cardioloog, sportarts of inspanningsfysioloog.
Fysieke activiteit
Met behulp van vragenlijsten of een acceleratometer kan de fysieke activiteit in kaart worden gebracht zoals de International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) en de Short Questionnaire to ASsess Health-enhancing physical activity (SQUASH).
Psychosociaal
Screening psychische doelen
- Maak bij screening van psychische doelen gebruik van een gevalideerd screeningsinstrument, bij voorkeur de BPSI, PHQ-9 of GAD-7.
Verwijs op basis van de screeningsinstrumenten door naar een psycholoog of psychiater. - Verwijs bij een indicatie voor nieuwe sociale- en/of relationele stress, ten gevolge van hartproblematiek, op basis van het screeningsinstrument door naar een medisch maatschappelijk werker.
Contra indicaties bij psychisch functioneren
Overweeg een alternatief traject voor de reguliere hartrevalidatie bij patiënten met:
- Ernstige psychopathologie. Overweeg psychiatrische zorg.
- Uitgebreide cognitieve stoornissen (DSM-V). Overweeg neuropsychologisch onderzoek, met eventueel beeldvormend onderzoek via neuroloog, bij patiënten met ernstige cognitieve stoornissen of dementiële stoornissen.
Psychische doelen
- Bied groepsbehandeling ((E)PEP-module) wanneer er sprake is van een verstoord emotioneel evenwicht dan wel risicofactoren op psychologisch vlak, waarbij cognitieve gedragstherapeutische technieken en technieken vanuit de mindfulness aan bod komen.
- Bied patiënten met een subklinisch niveau van angst- of depressieve symptomen dan wel een angst- of depressieve stoornis na een cardiaal incident een individuele interventie (cognitieve gedragstherapie, relaxatie, mindfulness) en een bewegingsprogramma.
- Bied individuele behandeling aan wanneer het gaat om een ernstig verstoord emotioneel evenwicht of psychische problematiek volgend op doormaken van een cardiaal incident.
- Schakel bij moeilijk te doorbreken angst- en/of stemmingsklachten de huisarts of psychiater in ter beoordeling van inzet van een aanvullende medicamenteuze behandeling.
Sociale doelen
Screening sociale doelen
- Inventariseer bij alle patiënten tijdens de intake of er sociale beperkingen zijn in participatie (werk, opleiding, gezin), sociaal netwerk, en recreatieve bezigheden. Screen in aanvulling hierop op lage sociale steun met een van de aanbevolen vragenlijsten (MSPSS of ESSI).
- Vraag bij alle patiënten naar de mate van bezorgdheid en, angst, onbegrip of behoefte aan informatie bij de naaste (levenspartner, familielid, mantelzorger, goede vriend(in)) over de hartziekte van de patiënt om te bepalen in hoeverre deze persoon bij de hartrevalidatie betrokken dient te worden.
- Gebruik het screeningsinstrument voor sociale steun als leidraad voor gesprek, met in acht neming van culturele achtergrond, persoonskenmerken (zoals geslacht, leeftijd, persoonlijkheid) en verandering van sociale netwerk voor en na het coronaire event.
- Het is sterk aan te bevelen de primaire mantelzorger te betrekken bij de intake en daarop volgende hartrevalidatie van patiënten die een cardiaal incident hebben doorgemaakt.
Dit kan in diverse vormen:
- Bij patiënten die weinig sociale steun ervaren: een interventie gericht op het vergroten van hun netwerk en/of verbetering van de aangeboden steun.
- Bied alleen als de primaire mantelzorger bezorgd en/of angstig is, een individuele interventie aan gericht op het ondersteunen van de mantelzorger.
- Wijs patiënten en hun primaire mantelzorger op het bestaan van mogelijkheden tot lotgenotencontact en ervaringsdeskundige interventies (onder andere patiëntenorganisatie).
Sociale steun-interventies leiden tot reductie van angstsymptomen, hogere kwaliteit van leven, meer zelfvertrouwen en ervaren controle in het omgaan met de hartziekte, tevredenheid met de zorg bij zowel partner als patiënt en therapietrouw van de patiënt.
Lotgenotencontacten en ervaringsdeskundige interventies hebben een positief effect op therapietrouw, vertrouwen, mate waarin invloed op de ziekte wordt ervaren, ervaren sociale steun en betere organisatie van zelfzorg.
Werkhervatting
Geef interventies voor werkhervatting op maat (afgestemd op de belastbaarheid van de patiënt) op het goede moment aan werkende patiënten met hartproblemen op basis van het stappenplan voor werkhervatting. (NVAB-richtlijn Ischemische Hartziekten).
Bij werkhervatting van patiënten na reanimatie dient rekening gehouden te worden met eventuele cognitieve klachten. Indien nodig dient een revalidatieprogramma gericht op cognitieve problemen ingezet te worden.
Diversiteit
Sluit niemand bij voorbaat uit voor hartrevalidatie als er geen absolute contra-indicatie is.
Breng barrières in kaart die patiënten ervan weerhouden deel te nemen aan hartrevalidatie. Neem deze barrières zo veel mogelijk weg door programma’s op maat aan te bieden. Denk hierbij aan het inzetten van telerevalidatie en individuele begeleiding.
Besteed extra aandacht aan patiëntengroepen die bekend staan om geen deelname of vroegtijdige uitval, zoals ouderen, vrouwen en patiënten met een lage sociaal-economische positie (SEP).
Telerevalidatie
Fit module
Bespreek de keuze voor een regulier of een op afstand begeleid beweegprogramma met de patiënt. De voorkeur, belastbaarheid en woonsituatie van de patiënt dient hierin als belangrijke afweging meegenomen te worden. Maak eveneens een inschatting of de patiënt voldoende gemotiveerd is voor één van beide opties.
Bied het op afstand begeleide beweegprogramma niet aan voor patiënten met residuale myocardiale ischemie en/of potentieel levensbedreigende hartritmestoornissen (met name ventriculair) bij matig tot hoge intensieve belasting (absolute intensiteit: MET-waarde 3-6). Er is momenteel te weinig bewijs om het op afstand begeleide beweegprogramma bij deze groep patiënten veilig aan te bieden.
Telerevalidatie is een geschikte vorm om gedurende een langere periode contact te hebben met een patiënt om daarmee gedragsmatig te werken aan het verbeteren van fitheid of het verminderen van risicogedrag zoals bijvoorbeeld inactiviteit. Het valt aan te raden om fysiek te starten in het hartrevalidatiecentrum, om uitleg te geven over doelen, vorm en intensiteit van bewegen, om daarna de begeleiding verder op afstand te doen.
Monitoring dient bij voorkeur plaats te vinden via een hartslag- en of bewegingssensor.
Bied, binnen een op afstand begeleid beweegprogramma, bij voorkeur alleen continue training aan. Er is momenteel te weinig wetenschappelijk bewijs voor het veilig uitvoeren van hoog-intensieve intervaltraining (HIT) in de thuissituatie.
Bied de PEP-module met telesessies aan ongeacht de diagnose.
‘Neem barrières zo veel
mogelijk weg door
programma’s op maat’
MDO
De uitkomst van de indicatiestelling voor interventies op basis van de intake en de beslisboom wordt besproken binnen het multidisciplinaire hartrevalidatieteam. Doelen worden geprioriteerd; indien nodig worden keuzes gemaakt of een bepaalde volgorde van interventies vastgesteld. Bij de besluitvorming hierover wordt nagegaan of er contra-indicaties zijn (zie module ‘Interventies contra-indicaties’) en wordt ook rekening gehouden met de belasting in tijd en energie die hartrevalidatie vergt van de patiënt naast het weer oppakken van zijn rollen (bijvoorbeeld werkhervatting). Naar aanleiding hiervan wordt een concreet interventieplan vastgesteld.
Nazorg
Nodig de patiënt (en naasten/mantelzorger) uit voor een eindevaluatiegesprek van de doorlopen hartrevalidatie, zodat de patiënt zich kan voorbereiden op het vervolgtraject. Maak zo nodig gebruik van herhaling CPET, vragenlijsten voor bijvoorbeeld kwaliteit van leven, om de progressie voor en na hartrevalidatie te bespreken.
Take home message
Gebruik het ICF-model om indicatie te stellen voor complexe hartrevalidatie in het kader van: ‘de juiste zorg op de juiste plek’.
Richtlijnendatabase
Zie richtlijnendatabase, richtlijn Hartrevalidatie.
Gerelateerde artikelen NTR
Vertaling van de classificatie voor musculoskeletale pathologie bij kinderen met cerebrale parese
Samenvatting richtlijnmodule Neuropathische pijn bij dwarslaesie
Herziene richtlijn Hartrevalidatie
Actualisering richtlijn Complex Regionaal Pijnsyndroom
Gerelateerde artikelen Revalidatie Magazine
‘Het netwerk richt zich op implementatie van A tot Z’
Medisch specialistische revalidatie afgebakend
Veiligheid managen
