Eén op de drie mensen met hersenletsel voldoet aan de criteria van insomnie. Dit is drie keer zoveel als in de algemene populatie. Bij mensen met hersenletsel is insomnie geassocieerd met ernstigere lichamelijke beperkingen, cognitieve stoornissen, angst, depressie en pijn. Slecht slapen verergert bestaande klachten en belemmert het neurologisch herstelproces. In dit artikel bespreken we factoren die een rol spelen bij insomnie na hersenletsel en verschillende behandelopties voor de revalidatiesetting.
Auteurs
A.K. (KIM) VAN VEEN
Medewerker kennis & innovatie, Hersenstichting, Den Haag
DR. M.E. (MARTHE) FORD
Klinisch neuropsycholoog, Heliomare, Wijk aan Zee; universitair docent brein & cognitie, Universiteit van Amsterdam, Amsterdam
DR. N. (NIKITA) FRANKENMOLEN
Klinisch neuropsycholoog en senior onderzoeker, Klimmendaal Revalidatiespecialisten, Arnhem
PROF. DR. C.A.M. (COEN) VAN BENNEKOM
Revalidatiearts, Heliomare, Wijk aan Zee; bijzonder hoogleraar revalidatie en arbeid, Department of Public and Occupational Health, Universiteit van Amsterdam/AUMC, Amsterdam
Verschillende factoren kunnen bijdragen aan insomnie na niet-aangeboren hersenletsel (NAH), met gevolgen voor het dagelijks leven. Zo kunnen slaapstoornissen rechtstreeks door het hersenletsel ontstaan als de schade zich bevindt in de slaapwaak-centra in de hersenen (o.a. hersenstam). Insomnie kan een bijwerking zijn van geneesmiddelen, zoals antidepressiva, anti-epileptica, bètablokkers of methylfenidaat. Meer indirect kan insomnie ontstaan door fysieke-, emotionele- en/of omgevingsfactoren. Denk hierbij aan de verstorende rol van pijn, infecties, parese, hypertonie, ademhalingsproblemen, stemmingsstoornissen, omgevingsgeluiden en/of een gebrek aan daglicht. Met name in de klinische fase is er sprake van verstorende omgevingsfactoren.
Diagnostiek slapeloosheid na hersenletsel
Zowel behandelaars als patiënten denken vaak ten onrechte dat slaapproblemen erbij horen, vanzelf overgaan of niet beïnvloedbaar zijn vanwege de neurologische aandoening, waardoor slaapproblemen vaak niet spontaan genoemd worden. Het is dan ook niet verrassend dat 60% van de NAH-patiënten met slapeloosheid hiervoor niet behandeld wordt.1 Het is dus van belang dat slaapproblemen standaard worden uitgevraagd in een intake of middels een screenende vragenlijst (bijvoorbeeld de Insomnia Severity Index, ISI). Op basis van de ernst en aard van de slaapproblemen kunnen de hieronder vermelde behandelopties overwogen worden. Wees ervan bewust dat slaapproblemen ook een symptoom kunnen zijn van depressie na NAH.
Gedragsmatige behandelingen
De NHG-standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen adviseert om zowel bij milde slaapklachten als bij een slaapstoornis te starten met voorlichting over slaap en slaaphygiëne. Zie hiervoor kader 1. Afhankelijk van de analyse van de slaapverstorende factoren kan de revalidatiearts aanvullende therapie overwegen, waaronder ergotherapie voor een betere activiteitenverdeling of betere slaaphouding bij pijn of verlamming, fysiotherapie voor ontspanning en een gezond beweegpatroon, en een psycholoog voor gezondere slaapgewoonten en minder piekeren. Beperk in de klinische fase gedurende de nacht verstoringen door licht, geluid en nachtelijke controles, en zorg overdag voor voldoende licht en beweging. De adviezen over gezonde slaap, inclusief het afbouwen van eventuele dutjes thuis, kunnen in het ontslaggesprek herhaald worden.
Kader 1
Voorlichting over slaap en slaaphygiëne
Start met voorlichting over een normaal slaap-waakritme, slaaphygiëne en eventuele veranderingen bij hersenletsel zoals een verhoogde gevoeligheid voor invloeden van alcohol, cafeïne of stress. Raadpleeg hiervoor bijvoorbeeld Thuisarts.nl. Verwijs naar voorlichting over slaapproblemen bij hersenletsel, zoals op de website van de Hersenstichting.2 Hier vind je ook de SlaapCheck, een tool waarin de gebruiker circa 20 vragen beantwoordt over slaap(gedrag). Op basis hiervan ontvangt de gebruiker adviezen om zijn/haar slaap te verbeteren.
In de poliklinische fase, als slapeloosheid langer aanhoudt, kan iemand insomnie ontwikkelen. Er is dan vaak een vicieuze cirkel van slecht slapen en disfunctionele gedachten en gedragingen over slaap. Cognitieve gedragstherapie gericht op insomnie (CGT-i) is dan de voorkeursbehandeling. In Nederland zijn binnen de revalidatie twee behandelmodules ontwikkeld. Zie kader 2 voor een uitwerking van de blended module (online gecombineerd met face-to-face) en kader 3 voor de geheel face-to-face module. Beide modules zijn effectief, gebaseerd op CGT-i en aangepast op hersenletsel.
Kader 2
Blended cognitieve gedragstherapie gericht op insomnie
Binnen Heliomare is een online cognitieve gedragstherapie voor slapeloosheid na hersenletsel ontwikkeld: NAH en slaap-waakproblemen,3 beschikbaar binnen het online behandelplatform Minddistrict. De module behandelt de meest relevante onderwerpen bij slaapproblemen, waarbij rekening is gehouden met mogelijke cognitieve problemen door bijvoorbeeld belangrijke informatie te herhalen. In de module komen psycho-educatie over slaapproblemen bij NAH, slaapgewoonten, piekeren en het belang van bewegen en ontspanning aan bod. Gedurende de behandeling houdt de revalidant een online slaapdagboek bij. Het is een relatief korte psychologische interventie van zes weken, met lage kosten en geen bijwerkingen. Bij voorkeur wordt de behandeling blended aangeboden, met twee face-to-face sessies aan het begin van de module en zes keer online feedback.
Kader 3
Revalidatie slaapmodule
Binnen Klimmendaal is een face-to-face slaapmodule ontwikkeld en onderzocht bij NAH-patiënten4 en patiënten met aanhoudende pijn. De slaapmodule is gebaseerd op principes uit CGT-i, waarbij psycho-educatie en het aanpassen van slaapgedrag centraal staan. In vier sessies in een tijdsbestek van zes weken krijgen patiënten uitleg over slaap en adviezen om hun slaapgedrag aan te passen (onder andere slaaphygiëne, stimuluscontrole en milde slaaprestrictie). De module is aanvullend bedoeld op reguliere interdisciplinaire revalidatiebehandeling, waar vaak al aandacht wordt besteed aan activiteitenplanning overdag en beweging. De slaapmodule kan gegeven worden door een getrainde ergotherapeut of cognitief trainer.
Lees meer hierover in het artikel De effectiviteit van een slaapmodule als aanvulling op de revalidatiebehandeling voor aanhoudende pijnklachten, ook te lezen op deze website.
Medicamenteuze behandelingen
De NHG-standaard adviseert het voorschrijven van slaapmedicatie alleen voor korte duur indien de lijdensdruk of gevolgen voor het dagelijks leven van de slapeloosheid ernstig zijn. Wees bij NAH extra terughoudend gezien de nadelige gevolgen van slaapmedicatie op cognitie, de verslavende werking en het beperkte onderzoek naar bijwerkingen specifiek bij hersenletsel. Daarbij is de gedragsmatige aanpak op de lange termijn effectiever dan medicamenteuze behandeling.5 Bij medicatie met als bijwerking slapeloosheid kan de medicatie zelf, de dosering of het tijdstip van inname aangepast worden om het effect op de slaap te verminderen.
Klinische boodschap
Slaapproblemen komen veel voor bij mensen met hersenletsel en hebben grote impact op het herstelproces. Screen daarom standaard op slaapproblemen en behandel slapeloosheid laagdrempelig binnen de revalidatiebehandeling, bij voorkeur met gedragsmatige interventies. Verwijs bij ernstige en aanhoudende slaapproblemen door naar een gespecialiseerde slaapkliniek.
Referenties
- Ouellet MC, Beaulieu-Bonneau S, Morin CM. Insomnia in patients with traumatic brain injury: frequency, characteristics, and risk factors. J Head Trauma Rehabil 2006;21(3):199-212.
- https://www.hersenstichting.nl/gevolgen-van-een-hersenaandoening/slaapproblemen-na-een-hersenaandoening
- Ford ME. (2023). Mending Broken Sleep of Broken Brains: Blended cognitive behavioral therapy for insomnia following acquired brain injury. [PhD-Thesis – Research and graduation internal, Vrije Universiteit Amsterdam]. Offpage. https://doi.org/10.5463/thesis.103
- Pilon L, Frankenmolen NF, van der Zijp J, Kessels RP, Bertens D. A short add-on sleep intervention in the rehabilitation of individuals with acquired brain injury: A randomized controlled trial. NeuroRehabilitation 2023;53(3):323-34.
- Lu M, Zhang Y, Zhang J, et al. Comparative Effectiveness of Digital Cognitive Behavioral Therapy vs Medication Therapy Among Patients With Insomnia. JAMA Netw Open 2023;6(4):e237597.
Gerelateerde artikelen NTR
Revalidatie en slaap – wat kunnen we leren van topsport
Slapen als een oermens?
De effectiviteit van een slaapmodule als aanvulling op de revalidatiebehandeling voor aanhoudende pijn
Uw slaap is onze zorg!
Gerelateerde artikelen Revalidatie Magazine
Uit het hoofd, in het lijf
Paralympische Spelen: ook de samenwerkende revalidatie- en sportartsen gaan voor goud
Onderzoek: kan gerichte conditietraining mensen met dwarslaesie fit houden?
