11 april 2023

Een belangrijke basis van een revalidatietraject is gezonde en passende voeding. Voor patiënten met een dwarslaesie geldt dit zeker. En ook na de revalidatie verdienen voeding en gewichtsbeheersing een standaard punt van aandacht in de nazorg.

Auteurs
C. (CHARLOTTE) WESTSTRATE
Master student Nutrition and Health Wageningen University

V.M. (VERA) KOMEN
Master student Nutrition and Health Wageningen University

M.M. (MARJOLIJN) LOOIJAARD
Diëtist Heliomare, Wijk aan Zee

M. (MANON) KUIJPERS MSC
Diëtist Heliomare, Wijk aan Zee

DR. L.J.M. (LINDA) VALENT
Bewegingswetenschapper Heliomare, Wijk aan Zee

DRS. W.X.M. (WILLEMIJN) FABER
Revalidatiearts Heliomare, Wijk aan Zee

Uit de literatuur blijkt dat patiënten met een dwarslaesie in de acute fase risico lopen op ondervoeding en in de chronische fase juist op overgewicht. In Nederland wordt nog weinig onderzoek naar deze specifieke groep gedaan wat betreft passende voedingsadviezen tijdens en na de revalidatie of bij secundaire complicaties. En van de wetenschappelijke kennis die er is, wordt nog weinig gebruik gemaakt. Door patiënten met een dwarslaesie al tijdens hun primaire revalidatie een goed gepersonaliseerd voedingsadvies te geven kan de revalidatie verbeteren, secundaire complicaties en overgewicht (deels) voorkomen worden en blijven patiënten gezonder met hun dwarslaesie. Dit vraagt een multidisciplinaire aanpak.

Wat zegt de literatuur?

Patiënten met een dwarslaesie krijgen vaak het advies om algemene voedingsrichtlijnen, zoals bijvoorbeeld ‘de Schijf van Vijf’, te volgen. Toch zijn deze richtlijnen niet zomaar geschikt voor deze groep. Zo wordt er geen rekening gehouden met hun verlaagde metabolisme, darmdismobiliteit of disfunctie van het sympathische zenuwstelsel.1 Verschillende studies hebben laten zien dat patiënten met een dwarslaesie vaak een te hoge energie-inname hebben in verhouding tot hun energieverbruik, wat kan leiden tot overgewicht en daarmee samenhangende comorbiditeit.2,3,4 Gemiddeld komen patiënten 2 kg per jaar in gewicht aan en in de chronische fase heeft 60-80% overgewicht.5,6 Een calorische beperking kan een teveel aan lichaamsvet en cardiometabolische aandoeningen helpen voorkomen.7Het dagelijkse energieverbruik bij paraplegen ligt tot bijna 20% en bij tetraplegen tot zelfs 54% lager dan voor hun dwarslaesie. Het lagere energieverbruik heeft vooral te maken met de verminderde hoeveelheid actieve spiermassa en verminderde lichamelijke activiteit. Dit zorgt voor een lager rustmetabolisme van 14-27%. De caloriebehoefte hangt voor de individuele patiënt af van verschillende factoren, zoals de fase, het niveau en volledigheid van de dwarslaesie, fysieke activiteit, lichaamssamenstelling maar ook de aanwezigheid van complicaties zoals decubitus. Tot op heden zijn er slechts een beperkt aantal voedingsadviezen beschikbaar voor de deze populatie met weinig tot geen wetenschappelijk bewijs.8 Wel zijn er aangepaste BMI-classificaties gedefinieerd. Waar voor de gezonde populatie een BMI tussen de 18,5 en 25 wordt geadviseerd is dat voor paraplegen 17,1 – 23 en voor tetraplegen tussen de 16,2 en 21,8.6

‘Slechts een beperkt aantal
voedingsadviezen zijn beschikbaar
voor mensen met dwarslaesie, met
weinig tot geen wetenschappelijk
bewijs’

Actueel wetenschappelijk onderzoek

Veel patiënten met een dwarslaesie maken infecties door. Met name urineweginfecties en longontstekingen. Urineweginfecties ontstaan door neurogene blaasstoornissen waarbij patiënten hun blaas onvoldoende kunnen ledigen en katheterisatie vaak noodzakelijk is. Pneumonieën ontstaan door verminderde mobiliteit en hoestkracht. Vaak ontstaat hierdoor de noodzaak tot antibiotica. Antibiotica hebben, naast het bestrijden van de infectie, ook een verstorend effect op het microbioom. Dit kan resulteren in darmklachten, voornamelijk bestaande uit diarree. Door de dwarslaesie heeft het grootste deel van deze patiënten al neurogene darmklachten en het reguleren van de defecatie is dan ook vaak een belangrijk doel tijdens de revalidatie. De antibiotica geassocieerde diarree (Antibiotic Associated Diarrhea: AAD) kan zorgen voor een vertraging van het revalidatieproces, veel ongemak en een negatief effect op de kwaliteit van leven. In de gezonde populatie kunnen voedingssupplementen in de vorm van probiotica, AAD voorkomen. Een pilotstudie in Heliomare liet zien dat wanneer patiënten antibiotica combineerden met probiotica zij minder vaak AAD doormaakten. Als vervolg hierop is een placebo-gecontroleerde studie gestart, in samenwerking met De Hoogstraat en Reade. De belangrijkste onderzoeksvraag hierbij: hebben patiënten met een dwarslaesie minder last van AAD wanneer zij antibiotica gecombineerd gebruiken met probiotica? De inclusie van patiënten is inmiddels afgerond en we hopen in 2023 de resultaten te presenteren.

In samenwerking met de Wageningen Universiteit is dit jaar een nieuw onderzoek gestart in Heliomare waarbij gekeken wordt naar het eetpatroon van mensen met een al langer bestaande dwarslaesie. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de Eetscore, een digitale vragenlijst, ontwikkeld in Wageningen.9 Deze score geeft inzicht in het voedingspatroon van de deelnemers en kan vervolgens een persoonlijk voedingsadvies geven. Naast dat we hiermee meer inzicht willen krijgen in het voedingspatroon van mensen met een chronische dwarslaesie, kijken we ook naar mogelijke verbanden tussen voeding en darmfunctioneren (ontlastingspatroon). Naast de Eetscore vragen we deelnemers daarom ook hun darmfunctioneren te noteren. We kijken met name naar de intake van vezels omdat deze van grote invloed kan zijn op het darmfunctioneren. Bovendien is er nog geen duidelijk advies voor mensen met een dwarslaesie ten aanzien van vezelintake per dag. Vanuit eerder onderzoek is bekend dat te veel vezels kunnen leiden tot gasvorming en buikpijn bij patiënten met neurogene darmklachten, en te weinig vezels meer risico geven op obstipatie. Uit onze eerste resultaten lijkt er een relatie tussen inname van groentes en darmklachten.

Aandachtspunten tijdens en na de revalidatie

De diëtist in Heliomare komt meerdere keren in consult bij alle klinische patiënten met een dwarslaesie. In de eerste weken na de dwarslaesie richt de begeleiding zich op behoud van spiermassa en preventie van onbedoeld gewichtsverlies, door middel van eiwitrijke voeding, voldoende energie- en vochtinname. Adequate inname is vaak een uitdaging door verminderde eetlust, maag-darmproblemen, gastroparese, niet zelfstandig kunnen eten en drinken en een verminderde stemming. De patiënten worden wekelijks gewogen om het gewichtsverloop te monitoren.

Recent gebruikt Heliomare de InBody S10 om ook de lichaamssamenstelling te meten. Het gebruik van dit apparaat is weliswaar (nog) niet gevalideerd voor mensen met een dwarslaesie, maar op individueel niveau geven herhaalde metingen met name meer inzicht in de verandering van de lichaamssamenstelling en vormt om die reden een meerwaarde in de begeleiding. Twee voorbeelden: toename van lichaamsgewicht bij een patiënt met een complete dwarslaesie blijkt een toename van vetmassa (met dalende spiermassa); een eiwitrijkdieet (verlaagd in energie) bij een patiënt met een incomplete dwarslaesie laat in combinatie met training, toename van spiermassa zien. Deze informatie is veel uitgebreider dan alleen gewichtsverloop zodat voedingsadviezen gepersonaliseerd kunnen worden.

‘Aanpassen van eetgewoontes vraagt
gedragsverandering, iets waar
patiënten vaak nog niet aan toe zijn
gedurende de klinische periode’

Tijdens de klinische revalidatie worden patiënten geattendeerd op het feit dat ze een lager energieverbruik hebben dan voor hun dwarslaesie en krijgen ze het advies hier rekening mee te houden en hoe hun voedingspatroon aan te passen. Dit vraagt vaak aanpassingen vooral in de periode na ontslag uit het revalidatiecentrum. Anders is gewichtstoename, vooral door vetmassa, onvermijdelijk. Wanneer patiënten na hun dwarslaesie hun ‘oude’ gewicht terugkrijgen is er bijna altijd sprake van verborgen overgewicht. Dit kan leiden tot allerlei gezondheidsrisico’s zoals hart- en vaatziekten en decubitus. Aandacht voor gezonde voeding is essentieel. Om alle belangrijke voedingsstoffen binnen te krijgen, is bij een lagere energie-inname veel minder tot geen ruimte voor ‘lege calorieën’, zoals suiker en verzadigd vet. Een goed advies: gebruik een kleiner bord wat 1/2 gevuld is met groenten, 1/3 met eiwitten en 1/6 met koolhydraten.

Aanpassen van eetgewoontes vraagt gedragsverandering, iets waar patiënten vaak nog niet aan toe zijn gedurende de klinische periode. Dit pleit voor educatie tijdens de revalidatie maar ook intensievere nazorg op dit gebied met aandacht voor een actieve leefstijl, gezonde voeding en gewichtsmanagement op individueel niveau.

Referenties

  1. Farkas GJ, Sneij A, McMillan DW, Tiozzo E, Nash MS, Gater DR. Energy expenditure and nutrient intake after spinal cord injury: a comprehensive review and practical recommendations. Br J Nutr 2021;128(5):863-87. https://doi.org/10.1017/s0007114521003822.
  2. Groah SL, Nash MS, Ljungberg IH, Libin A, Hamm LF, Ward E, Burns PA, Enfield G. Nutrient Intake and Body Habitus After Spinal Cord Injury: An Analysis by Sex and Level of Injury. J Spinal Cord Med 2009;32(1):25-33. https://doi.org/10.1080/10790268.2009.11760749.
  3. Sabour H, Javidan AN, Vafa MR, Shidfar F, Nazari M, Saberi H, Rahimi A, Emami Razavi H. Calorie and macronutrients intake in people with spinal cord injuries: An analysis by sex and injury-related variables. Nutrition, 2012;28(2):143-7. https://doi.org/10.1016/j.nut.2011.04.007.
  4. Tomey KM, Chen DM, Wang X, Braunschweig CL. (2005). Dietary intake and nutritional status of urban community-dwelling men with paraplegia. Arch Phys Med Rehabil 2005;86(4):664-71. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2004.10.023.
  5. de Groot S, Post MW, Hoekstra T, Valent LJ, Faber WX, van der Woude LH. Trajectories in the course of body mass index after spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 2014;95(6):1083-92. doi:10.1016/j.apmr.2014.01.024. Epub 2014 Feb 14. PMID: 24534297.
  6. Nash MS, Gater DR Jr. Cardiometabolic Disease and Dysfunction Following Spinal Cord Injury: Origins and Guideline-Based Countermeasures. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2020;31(3):415-36. doi:10.1016/j.pmr.2020.04.005. PMID: 32624103.
  7. Farkas GJ, Gorgey AS, Dolbow DR, Berg AS, Gater DR. (2019). Caloric Intake Relative to Total Daily Energy Expenditure Using a Spinal Cord Injury–Specific Correction Factor. Am J Phys Med Rehabil 2019;98(11):947-52. https://doi.org/10.1097/phm.0000000000001166.
  8. Farkas GJ, Pitot MA, Berg AS, Gater DR. Nutritional status in chronic spinal cord injury: a systematic review and meta-analysis. Spinal Cord, 2018;57(1):3-17. https://doi.org/10.1038/s41393-018-0218-4.
  9. De Rijk MG, Slotegraaf AI, Brouwer-Brolsma EM, Perenboom CWM, Feskens EJM, de Vries JHM. Development and evaluation of a diet quality screener to assess adherence to the Dutch food-based dietary guidelines. Br J Nutr 2021;128(8):1-11. doi: 10.1017/S0007114521004499.

Uitgelichte NTR artikelen

Voeding en amputatie

Adequate voeding is belangrijk tijdens revalidatie, ook bij mensen met een beenamputatie ten gevolge van ischemie. Mensen die een beenamputatie…

Voeding

In Perspectief Column Kees Emmelot Revalidatiearts n.p. Bij het schrijven van deze column had de schrijver dezes net de feestdagen…

Reade zet duurzaam voedingsconcept neer

Bij Reade, centrum voor revalidatie en reumatologie wordt aan cliënten, medewerkers en bezoekers gezonde voeding aangeboden. Dit draagt bij aan…

Plantaardige voeding en betere leefstijl tegen artrose-epidemie

‘Artrose komt eraan!’, kopte Reuma Nederland eind vorig jaar in een campagne. Volgens de berekeningen van het RIVM hebben 2,3…