11 april 2023

Interview met Renate Winkels, associate professor Voeding & Ziekte en bestuurslid Alliantie Voeding in de Zorg

Goede voeding is belangrijk voor de gezondheid en daarmee voor de kwaliteit van leven. Maar wat is goede voeding als je een chronische aandoening hebt waardoor je moe bent of geen eetlust hebt, wat is goede voeding voor mensen die herstellen van bijvoorbeeld een kankerbehandeling waarbij er allerlei klachten kunnen zijn die je voedingstoestand beïnvloeden? Hoe pas je je eetpatroon dan aan? Daar is nog niet zo lang aandacht voor vanuit de wetenschap.

foto: Stijn Rademaker

Auteur
DR. A. (ANKE) MEESTER
(Kinder)revalidatiearts n.p.

Foto’s
STIJN RADEMAKER

GUY ACKERMANS

In 2007 is de Alliantie Voeding in de Zorg opgericht: een expertisecentrum voor voeding in de zorg waarbij allerlei partners samenwerken om hiervoor richtlijnen op te stellen en de toepassing ervan te bevorderen. Renate Winkels is associate professor, verbonden aan de afdeling Humane Voeding en Gezondheid van Wageningen University & Research (WUR). Ze is bestuurslid van deze Alliantie en lid van de werkgroep Revalidatie & Voeding, een van de thema’s waar de Alliantie aan werkt. Zij doet vooral onderzoek naar gezonde voeding bij mensen met een chronische aandoening: wat is gezonde voeding voor deze groep, welke gezondheidswinst kan daarmee behaald worden en wat is het effect daarvan op de kwaliteit van leven? Anke Meester sprak met haar.

Kun je iets vertellen over hoe de aandacht voor het onderwerp voeding bij chronische ziekten en revalidatie ontstaan is?

‘Goede voeding is belangrijk en dat wisten we natuurlijk al lang. Dat er tijdens de revalidatie meer aandacht voor goede voeding moet zijn, ondervond Diederic Klapwijk, gynaecoloog n.p. en een van de oprichters van de Alliantie Voeding in de Zorg, aan den lijve toen hij zelf in een revalidatiecentrum belandde. Dit heeft in 2018 geleid tot de oprichting van de werkgroep Revalidatie & Voeding, binnen de Alliantie Voeding in de Zorg. De Alliantie is een samenwerkingsverband tussen de WUR, de ziekenhuizen Gelderse Vallei in Ede en Rijnstate in Arnhem en werkt samen met overheden, bedrijven, zorgverzekeraars, zorgorganisaties en kennisinstellingen. De Alliantie is het expertisecentrum over Voeding in de Zorg waar alle kennis samenkomt. De Alliantie is daarnaast een netwerkorganisatie die implementatie in de zorg wil stimuleren en faciliteren, waarbij de WUR uiteraard een centrale en inspirerende rol vervult. De werkgroep Revalidatie & Voeding is een van de aandachtspunten van de Alliantie.’

En wat is jouw aandeel in dit geheel?

‘Ik zit vanuit de WUR in het bestuur van de Alliantie Voeding in de Zorg en ook in de werkgroep Revalidatie & Voeding. Mijn onderzoek sluit nauw aan bij de doelen van de Alliantie. Mijn onderzoek richt zich vooral op de voeding van mensen met een chronische ziekte: welke gezondheidswinst kun je behalen met gezonde voeding en hoe vertaalt zich dat in kwaliteit van leven en hoe vertaal je dat dan in adviezen en richtlijnen? Hoe kun je mensen motiveren om gezonder te gaan eten? Ik vind het heel belangrijk dat nieuwe inzichten ook toegepast gaan worden in de algemene praktijk van de zorg. Ik begeleid diverse promovendi uit allerlei sectoren van de gezondheidszorg. Onder andere ook jullie collega revalidatiearts Willemijn Faber, die promotieonderzoek doet naar voeding en darmklachten bij mensen met een dwarslaesie in Revalidatiecentrum Heliomare.’

Foto: Guy Ackermans

Werkgroep Revalidatie & Voeding van de Alliantie Voeding in de Zorg, met v.l.n.r. Menrike Menkveld-Beukers en Laura Zantman (Alliantie Voeding in de Zorg), Diederic Klapwijk (gynaecoloog n.p.), Frans Kok (em. Hoogleraar Voeding & Gezondheid aan Wageningen Universiteit), Renate Winkels (ass. prof. Voeding & Ziekte), Marlies Bodde (revalidatiearts Wilhemina Ziekenhuis Assen). De Alliantie is het expertisecentrum over Voeding in de Zorg waar alle kennis samenkomt.

Kun je iets meer vertellen over je onderzoek?

‘Een van de klachten van mensen met chronische aandoeningen die naar voren komt als factor waarop gezondheidswinst gewenst zou zijn is de vermoeidheid. Dat is een veelvoorkomende klacht bij tal van aandoeningen. Vermoeidheid is heel moeilijk te definiëren. Wat is de bron van de vermoeidheid, is het een mentaal probleem, is het uithoudingsvermogen gerelateerd aan bijvoorbeeld inactiviteit, is het spiermassa, is het de kwaliteit van de spieren, hoe is het slaappatroon? Kan een verandering in het voedingspatroon hierbij tot vermindering van de klachten leiden? Binnen de groep chronische aandoeningen richt ik mij vooral op mensen die kanker hebben gehad, mensen met diabetes en mensen met hart- en vaatziekten. Wat is een gezonde lichaamssamenstelling voor deze groepen patiënten? Kun je met de juiste voedingsinterventies medicijngebruik verminderen? Een uitdaging waar wetenschappelijk gezien, maar ook in de praktijk gelukkig steeds meer aandacht voor komt.

‘Dankzij de samenwerkingspartners
binnen de Alliantie komen ideeën
aan bod, die vervolgens onderzocht
en geïmplementeerd worden’

Een voorbeeld van lopend onderzoek naar vermoeidheid is de SoFit-studie (Study on Fatigue). Dit is een onderzoek voor mensen die behandeld zijn wegens dikkedarmkanker en die vermoeidheid blijven ervaren. Een coach helpt de deelnemers met een persoonlijke aanpak om de leefstijl zodanig aan te passen dat deelnemers meer groenten en fruit eten, meer volkoren granen, beperkte hoeveelheden rood of bewerkt vlees, minder suikerhoudende dranken en fast food gebruiken, bij voorkeur geen alcohol drinken en een half uur matig intensieve lichaamsbeweging per dag hebben. Een controlegroep krijgt deze interventie niet, maar krijgt na afloop van de studie wel begeleiding van de coach. De belangrijkste uitkomstmaat van de studie is, wat het effect is op vermoeidheid, daarnaast proberen we ook beter te begrijpen hoe mensen hun gedrag kunnen aanpassen, en verzamelen we informatie over wat er gebeurt met de spierkwaliteit van de deelnemers. De studie loopt nog, dus de resultaten zijn nog niet bekend. Dankzij de samenwerkingspartners binnen de Alliantie komen dit soort ideeën en suggesties aan bod, die dan vervolgens onderzocht en geïmplementeerd kunnen worden waarna ze verder hun weg vinden naar de dagelijkse zorgpraktijk.’

Wat hebben de tot nu toe ontwikkelde inzichten opgeleverd aan beleid en interventies?

‘Wat we vroeger wel, maar nu eigenlijk veel minder doen is het focussen op de hoeveelheid calorieën, eiwitten, koolhydraten en vetten in de voeding. Tegenwoordig vragen we naar het voedingspatroon en de voedingsmiddelen zoals die genoemd worden in de Schijf van Vijf, ontwikkeld door het Voedingscentrum. De Schijf van Vijf is gebaseerd op de Richtlijnen Goede Voeding die elke vijf jaar opnieuw geëvalueerd worden door de Gezondheidsraad, en zo aangepast blijven aan de stand van de wetenschap. Het Voedingscentrum ‘vertaalt’ de richtlijnen van de Gezondheidsraad naar praktische adviezen die bruikbaar zijn in het dagelijks leven. Daarbij wordt ook rekening gehouden met duurzaamheid. Door vooral groente, fruit, granen en peulvruchten te eten – en wat minder vlees, alcohol en snacks te nemen – ben je al daarmee al goed op weg.

De Richtlijnen Goede Voeding zijn opgesteld vanuit het oog van preventie van ziekte. De Gezondheidsraad heeft onlangs bekeken of de Richtlijnen Goede Voeding toepasbaar zijn voor mensen met chronische aandoeningen. Vorig jaar heeft de Gezondheidsraad geconcludeerd dat deze richtlijnen een geschikte basis zijn voor een gezond en gevarieerd voedingspatroon voor mensen met diabetes type 2, en zeer recent (7 februari 2023) concludeerde de Gezondheidsraad dat de richtlijnen ook een geschikte basis zijn voor mensen met hart- en vaatziekten.’

foto: Stijn Rademaker

Waarom is gedragsverandering zo complex?

‘We worden de hele dag blootgesteld aan verleidingen: in de supermarkt, op straat, maar vaak ook in het restaurant in het ziekenhuis of in een revalidatiecentrum. Probeer al die verleidingen maar eens te weerstaan. Binnen de Alliantie werken we daarom aan het verbeteren van het voedingsaanbod in ziekenhuizen in het kader van het project ‘Goede Zorg Proef Je’. In mijn onderzoeken probeer ik te begrijpen welke gezondheidseffecten een gezonde voeding heeft, en wat de biologie en fysiologie daarachter is. Daarbij werk ik intensief samen met gedragsdeskundigen: we proberen zo mensen op een zo persoonlijke mogelijke manier te helpen om gezonder te leven, zodat ze het niet alleen tijdens het onderzoek, maar ook daarna volhouden. Dan is er nog een punt dat onderzoek naar gedragsverandering uitdagend maakt en dat is dat je voor onderzoek deelnemers zoekt die liefst een dwarsdoorsnede vormen van de hele maatschappij. Maar helaas is dat vaak niet zo. Mensen die mee willen doen aan onderzoek zijn in het algemeen mensen die wat hoger opgeleid zijn en die om allerlei redenen meer interesse hebben, of meer aandacht kunnen besteden aan gezonde voeding en gezonde leefstijl. Terwijl we weten dat chronische ziekten juist vaker voorkomen bij mensen met een lagere sociaaleconomische positie. Kun je onderzoeksresultaten daarmee altijd breed vertalen naar alle groepen in de bevolking? Overigens wordt dit probleem ook onderkend door de overheid en wordt er extra geld vrijgemaakt voor preventie juist bij de groep mensen met een lagere sociaaleconomische positie.’

‘De overheid maakt extra geld
vrij voor preventie bij de groep
mensen met een lagere
sociaaleconomische positie’

Hoe kun je de voedingsinname en voedingstoestand meten?

‘Er zijn diverse meetinstrumenten die momenteel veel gebruikt worden. Een ervan is de Eetscore. Dat is een vragenlijst die inventariseert wat mensen eten en wat de kwaliteit van de voeding is. De Richtlijnen Goede Voeding zijn hierbij het uitgangspunt. Met de informatie die zo verkregen wordt kan een voedingsadvies op maat gegeven worden. Een meetinstrument om ondervoeding te meten is de SNAQ-score (Short Nutritional Assessment Questionnaire). Dat is een korte vragenlijst die door een verpleegkundige in het ziekenhuis of in de revalidatiecentrum kan worden afgenomen bij opname en die meet of er sprake is van ondervoeding. Vooral van belang hierbij is ook om mensen te vragen naar eetlust. Als er sprake is van risico op ondervoeding is het altijd belangrijk een diëtist in te schakelen.

De BMI (Body Mass Index) is maar betrekkelijk van waarde omdat die onvoldoende informatie geeft over de verdeling vet/spiermassa. Bij eerdere onderzoeken bij mensen met dikkedarmkanker hebben we de hoeveelheid vet en spierweefsel in de buik kunnen meten als ‘bijvangst’ bij de CT-scan die toch gemaakt moest worden bij deze patiëntengroep, maar dat is natuurlijk geen realistische optie als routinemeting. Vandaar dat we bijvoorbeeld in het SoFit-onderzoek dat ik eerder noemde, echografie van de bovenbeenspier gebruiken om de dwarsdoorsnede van de spier en de spierkwaliteit te meten.

En verder moet je ook de waarde van de klinische blik niet onderschatten. We willen alles vastleggen in maat en getal, maar je ziet de patiënt natuurlijk ook gewoon voor je en je hebt je professionele blik.’

‘We willen alles vastleggen in maat
en getal, maar je ziet de patiënt
natuurlijk ook gewoon voor je en je
hebt je professionele blik’

Kun je iets zeggen over de waarde van prehabilitatie? Zijn daar al aanbevelingen van te verwachten?

‘Prehabilitatie lijkt een veelbelovende aanpak om complicaties na een operatie te voorkomen en een vlot herstel te bevorderen. Een voorbeeld van zo’n programma is het XtraFit-programma in Ziekenhuis Gelderse Vallei dat onderdeel is van de zorg voor mensen die geopereerd moeten worden wegens darmkanker. Het XtraFit-programma is een multidisciplinair programma waarin alle patiënten preoperatief een persoonlijk voedings- en beweegadvies krijgen. Hierbij bespreken chirurgen, diëtisten, fysiotherapeuten en verpleegkundigen hoe een kwetsbare patiënt eerst fitter kan worden voor deze de zware operatie ondergaat. Ook tijdens opname en bij herstel is er in XtraFit begeleiding door de diëtist en de fysiotherapeut. Binnen de Alliantie doen we onderzoek naar de effecten van dit programma en de resultaten zijn veelbelovend. Overigens wordt prehabilitatie steeds meer aangeboden in ziekenhuizen bij verschillende operaties.’

Wat kan de revalidatiearts met al deze informatie in de dagelijkse praktijk? Wat zijn adviezen die eigenlijk al meteen toepasbaar zijn in de spreekkamersituatie?

‘Om te beginnen zou ik willen adviseren om het onderwerp in ieder geval te bespreken met de patiënt. Vermijd het niet. Veel mensen willen er trouwens graag over praten, want het houdt de patiënten zelf ook vaak bezig: Eet ik eigenlijk wel gezond en is mijn gewicht op peil? En maak het ook niet te zwaar. Een arts vertelde mij dat hij zijn patiënten vertelde dat hijzelf waarschijnlijk ook niet heel goed zou scoren op de Eetscore. Dus geef patiënten de ruimte. Dat maakt het allemaal een stuk beter bespreekbaar. Patiënten voelen zich dan ook niet zo onder druk gezet en zullen de lijst mogelijk ook betrouwbaarder invullen.’

‘Ik ben ervoor dat in de basiscursus
voor aios revalidatiegeneeskunde
meer ruimte komt voor kennis over
voeding en leefstijladviezen’

Vind je dat onderwijs op het gebied van voeding in de opleiding tot revalidatiearts thuishoort?

‘Ja, natuurlijk! Ik zou er erg voor zijn dat er in de basiscursus voor revalidatieartsen in opleiding meer ruimte komt voor kennis over voeding en leefstijladviezen. Ik heb al een keer een bijdrage geleverd aan de eerstejaarscursus in Groningen en hoop dat komend jaar weer te doen. Ik zou graag zien dat de werkgroep Revalidatie & Voeding een vaste plaats krijgt binnen de basiscursus. Het is een heel belangrijk onderwerp en de resultaten van ons onderzoek laten zien dat een goede voedingstoestand zo’n aanzienlijke gezondheidswinst oplevert en daarmee verhoging van de kwaliteit van leven, dat je deze kennis eigenlijk niet kunt missen in de opleiding tot revalidatiearts.’

Uitgelichte NTR artikelen

De rol van voeding bij dwarslaesie

Een belangrijke basis van een revalidatietraject is gezonde en passende voeding. Voor patiënten met een dwarslaesie geldt dit zeker. En…

Voeding bij kanker: wetenschap en praktijk

Doel van dit artikel is in vogelvlucht een overzicht te bieden van feiten over voeding bij kanker: In de revalidatiezorg…

Voeding

In Perspectief Column Kees Emmelot Revalidatiearts n.p. Bij het schrijven van deze column had de schrijver dezes net de feestdagen…

Wat eet een atleet en wat kunnen we daarvan leren voor revalidatie?

Goede voeding is een basisvoorwaarde om optimaal te kunnen trainen en presteren. Voeding kan worden gelinkt aan effectief fysiek herstel…