11 april 2023

Adequate voeding is belangrijk tijdens revalidatie, ook bij mensen met een beenamputatie ten gevolge van ischemie. Mensen die een beenamputatie moeten ondergaan hebben een verhoogd risico om ondervoed te raken, wat mogelijk de behandeluitkomsten negatief beïnvloedt. In dit artikel beschrijven we wat er bekend is over voeding bij mensen met een amputatie, het kennishiaat rondom voeding en amputatie en welk onderzoek uitgevoerd gaat worden vanuit het UMC Groningen en de Hanzehogeschool Groningen.

Auteurs
DRS. A.M. (ANIEK) KOLEN
Promovenda UMC Groningen, afdeling Revalidatiegeneeskunde

DR. L.A. (LEONIE) KROPS
Onderzoeker UMC Groningen, afdeling Revalidatiegeneeskunde

PROF. DR. R. (RIENK) DEKKER
Revalidatiearts UMC Groningen, afdeling Revalidatiegeneeskunde

DR. H. (HARRIËT) JAGER-WITTENAAR
Lector Malnutrition and Healthy Ageing Hanzehogeschool Groningen, Lectoraat Healthy Ageing, Allied Health Care and Nursing, onderzoeker UMC Groningen, afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie

PROF. DR. J.H.B. ( JAN) GEERTZEN
Revalidatiearts UMC Groningen, afdeling Revalidatiegeneeskunde.

Voor zowel de preventie als genezing van veel ziekten en aandoeningen is adequate voeding essentieel. Adequate voeding levert voldoende energie en voedingsstoffen, zoals macronutriënten (eiwitten, koolhydraten en vetten) en micronutriënten (vitamines, mineralen en spoorelementen) om de voedingstoestand te handhaven en is toereikend voor het dagelijks functioneren. Daarom is adequate voeding belangrijk tijdens revalidatie, zoals bij mensen met een beenamputatie ten gevolge van ischemie. Mogelijk hebben mensen die een amputatie ondergaan door de onderliggende ziekte en ontsteking een verhoogde energiestofwisseling en spierafbraak. Hierdoor kan er een verhoogde voedingsbehoefte zijn, voornamelijk aan energie en eiwit.1 Echter, door bijvoorbeeld pijn, beperkte mobiliteit en onvoldoende kennis over voeding is de voedingsinname bij mensen met een amputatie mogelijk niet optimaal.

Zowel in de periode voorafgaand aan, rondom, als ook na een beenamputatie hebben patiënten een verhoogd risico om ondervoed te raken. De internationale definitie van ondervoeding is een acute of chronische toestand waarbij een tekort aan of disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen leidt tot meetbare, nadelige effecten op lichaamssamenstelling, functioneren en klinische resultaten.2

Ook mensen met overgewicht en obesitas kunnen tegelijkertijd ondervoed zijn. De hoge vetmassa kan daarbij het spiermassaverlies maskeren,3 waardoor ondervoeding bij mensen met overgewicht en obesitas over het hoofd kan worden gezien. Ook in geval van overgewicht en/of obesitas kan verlies aan spiermassa de behandeluitkomsten, zoals lichamelijk functioneren en kwaliteit van leven, negatief beïnvloeden.1,4

In dit artikel wordt beschreven wat in de literatuur bekend is over voeding bij mensen met een beenamputatie ten gevolge van ischemie. Daarnaast wordt het kennishiaat rondom voeding en amputatie in kaart gebracht. Afgesloten wordt met een beschrijving van het onderzoek dat de komende tijd vanuit het Centrum voor Revalidatie van het UMC Groningen en de Hanzehogeschool Groningen wordt uitgevoerd.

Literatuuronderzoek

In een scoping review5 hebben we beschreven welke informatie in de literatuur bekend is over voedingsinname, voedingstoestand en voedingsinterventies bij mensen met een beenamputatie ten gevolge van ischemie. Verder vatten we samen wat bekend is over de associatie van deze drie factoren met de korte- en langetermijnbehandeluitkomsten. Dit doen we zowel voor mensen die gepland staan voor een amputatie als mensen die een amputatie hebben ondergaan ten gevolge van ischemie op enkel disarticulatie of een meer proximaal niveau.

In vier verschillende databases (PubMed, Ovid, CINAHL en The Cochrane Library) zijn 3.038 unieke artikelen gevonden, waarvan 30 artikelen zijn geïncludeerd in de scoping review. In de meerderheid van de artikelen werd informatie over de voedingstoestand beschreven voorafgaand aan de amputatie of tijdens ziekenhuisopname. Opvallend is de beperkte methodologische kwaliteit van de geïncludeerde artikelen. Zo had bijvoorbeeld de grote meerderheid van de onderzoeken een retrospectieve studie-opzet. Daarnaast werden de validiteit en betrouwbaarheid van de gebruikte meetinstrumenten vaak niet beschreven.

In de geïncludeerde onderzoeken werd de voedingstoestand bepaald door middel van verschillende methoden, zoals antropometrie, gewichtsverlies, biochemische markers en CT-scan-analyse. Een aantal onderzoeken combineerde verschillende methoden om de voedingstoestand te bepalen. De methoden gebruikt in de onderzoeken zijn veelal verouderd en dekken slechts ten dele het multidimensionele construct ondervoeding. Door het beperkt aantal onderzoeken en de vaak kleine steekproef is de daadwerkelijke prevalentie van een slechte voedingstoestand bij mensen rond een beenamputatie nog steeds onbekend. Daarnaast werd in een aantal onderzoeken een associatie gevonden tussen een slechte voedingstoestand en nadelige korte- en langetermijnbehandeluitkomsten, bijvoorbeeld wondgenezing, overlevingskans en fysiek functioneren.

Slechts twee artikelen beschreven voedingsinname, waarvan één artikel een interventie-onderzoek betrof. Beide artikelen rapporteerden een lage voedingsinname. In één van deze onderzoeken rapporteerde ongeveer driekwart van de mensen een verminderde voedingsinname in de twee weken voorafgaand aan de beenamputatie.6 In het andere onderzoek werd de voedingsinname bepaald na amputatie. De energie-inname bleek ongeveer twee derde van de aanbevolen hoeveelheid.7 In het interventie-onderzoek werd de energie-inname door middel van voedingssupplementen verhoogd tot een algemeen doel van 2.000 kcal per dag. De interventiegroep had een betere stompgenezing dan de gematchte controlegroep.6 Echter, de kwaliteit van dit onderzoek was beperkt door een kleine steekproef (n=32) en ontbrekende informatie over voedingsinname en voedingstoestand van de controlegroep en eiwitinname in zowel de interventie- als controlegroep.6 Hierdoor dienen de resultaten voorzichtig geïnterpreteerd te worden.

‘We doen onderzoek voor meer inzicht
in de voedingsinname, voedingstoestand
en het belang van voeding voor
goede behandeluitkomsten’

Kennishiaten

Samenvattend kan worden gesteld dat er aanwijzingen zijn dat de voedingsinname en voedingstoestand rondom een beenamputatie mogelijk niet adequaat zijn, wat behandeluitkomsten negatief kan beïnvloeden. Het bewijs is echter beperkt door beperkte kwaliteit van de onderzoeken, lage validiteit van meetinstrumenten en het beperkte aantal uitgevoerde onderzoeken. Er is meer onderzoek van hogere kwaliteit nodig naar de voedingstoestand en de relatie hiervan met langetermijnbehandeluitkomsten bij mensen die een beenamputatie ondergaan. De komende jaren zullen we onderzoek doen om beter inzicht te krijgen in de voedingsinname, voedingstoestand en het belang van voeding voor goede behandeluitkomsten bij mensen met een hoog risico op een beenamputatie en mensen die een beenamputatie ten gevolge van ischemie hebben ondergaan.

Vervolgonderzoek

Kwalitatief onderzoek

Als vervolg op de scoping review zijn we een kwalitatief onderzoek gestart naar het patiëntenperspectief op voeding bij mensen met een hoog risico op amputatie (mensen met kritische ischemie) en mensen die een beenamputatie hebben ondergaan. Daarbij onderzoeken we tevens welke factoren de voedingsinname positief dan wel negatief beïnvloeden. Hiertoe houden we semi-gestructureerde interviews met patiënten. Deze kennis kan gebruikt worden om in de toekomst de voedingszorg en behandeluitkomsten te optimaliseren. De resultaten van dit kwalitatief onderzoek worden medio 2023 verwacht.

Longitudinaal observationeel onderzoek

Op basis van de resultaten van de scoping review is tevens een longitudinaal observationeel onderzoek opgezet, dat zal worden uitgevoerd na het kwalitatieve onderzoek. In dit longitudinaal observationeel onderzoek zal de voedingsinname, voedingstoestand en aard en mate van lichamelijke activiteit worden bepaald. Voedingsinname wordt bepaald aan de hand van een 24h recall. De inname van energie, eiwit, vet, koolhydraten en micronutriënten wordt bepaald en vergeleken met verschillende richtlijnen, zoals de ESPEN consensus richtlijn1 en de Nederlandse Richtlijnen Goede Voeding.8 Verder wordt de kwaliteit van de voedingsinname bepaald aan de hand van de Dutch Healthy Diet Index.9 De voedingstoestand wordt bepaald middels het Patient-Generated Subjective Global Assessment instrument.10 Daarnaast wordt de spiermassa (met behulp van de bovenarmomtrek en tricepshuidplooi), spierkracht (handknijpkracht) en de body mass index bepaald. De aard en mate van lichamelijke activiteit worden bepaald aan de hand van data verkregen met de Activ8 activiteitenmonitor11 en de Adapted Short QUestionnaire to ASsess Health-enhancing physical activity.12 Daarnaast worden ook de volgende behandeluitkomsten onderzocht: wondgenezing, kwaliteit van leven (WHOQOL-BREF)13, fysiek functioneren (lopen met een prothese en 6-minuten wandeltest) en overlevingskans.

Mensen worden op vier meetmomenten gevolgd vanaf het moment van amputeren tot negen maanden na amputatie. Deze studie gaat plaatsvinden in vijf ziekenhuizen in Nederland: het Universitair Medisch Centrum Groningen, Ommelander Ziekenhuis Groningen, Isala Zwolle, Martini Ziekenhuis Groningen en Medisch Centrum Leeuwarden.

Op basis van klinische ervaring en wetenschappelijk onderzoek bij populaties met vergelijkbare voedingsproblematiek als patiënten die een beenamputatie ondergaan (zoals patiënten met pijn en of met beperkte mobiliteit), is onze hypothese dat er een inadequate voedingsinname, slechte voedingstoestand en laag fysiek activiteitenniveau is, voornamelijk bij mensen in de acute fase. We verwachten een geleidelijke verbetering langere tijd na de beenamputatie. Verder is onze hypothese dat de patiënten een lage spiermassa hebben rond de beenamputatie en dat op dat vlak slechts een beperkte verbetering wordt bereikt na de amputatie. Daarnaast is onze hypothese dat patiënten beperkt voldoen aan de Richtlijnen Goede Voeding. Ten slotte is onze hypothese dat een inadequate voedingsinname, slechte voedingstoestand en lager fysiek activiteitenniveau de behandeluitkomsten, zoals overlevingskans, wondgenezing, kwaliteit van leven en fysiek functioneren, negatief beïnvloeden.

‘Door deelstudies kunnen we bepalen
of in de toekomst (voedings)interventies
ontwikkeld dienen te worden
om de voedingsinname en
voedingstoestand te verbeteren’

De verschillende deelstudies zullen inzicht geven in welke mate ondervoeding een probleem vormt bij mensen met een beenamputatie ten gevolge van ischemie. Op basis hiervan kunnen we bepalen of in de toekomst (voedings)interventies ontwikkeld dienen te worden om de voedingsinname en voedingstoestand te verbeteren, met als doel om daarmee behandeluitkomsten te optimaliseren. De resultaten van het gehele onderzoek worden medio 2025 verwacht.

Referenties

  1. Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr 2021;40(7):4745-61.
  2. Cederholm T, Barazzoni ROCCO, Austin P, Ballmer P, Biolo GIANNI, Bischoff SC, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr 2017;36(1):49-64.
  3. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, Gonzalez MC, Fukushima R, Higashiguchi T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition–A consensus report from the global clinical nutrition community. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2019;10(1):207-17.
  4. Prado CM, Purcell SA, Alish C, Pereira SL, Deutz NE, Heyland DK, et al. Implications of low muscle mass across the continuum of care: a narrative review. Ann Med 2018;50(8):675-93.
  5. Kolen AM, Dijkstra PU, Dekker R, de Vries JPPM, Geertzen JHB, Jager-Wittenaar H. A scoping review on nutritional intake and nutritional status in people with a major dysvascular lower limb amputation. Disabil Rehabil. Accepted for publication (2023).
  6. Eneroth M, Apelqvist J, Larsson J, Persson BM. Improved wound healing in transtibial amputees receiving supplementary nutrition. Int Orthop 1997;21(2):104-8.
  7. Westerkamp EA, Strike SC, Patterson M. Dietary intakes and prevalence of overweight/obesity in male non-dysvascular lower limb amputees. Prosthet Orthot Int 2019;43(3):284-92.
  8. Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding 2015. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015.
  9. Looman M, Feskens EJ, de Rijk M, Meijboom S, Biesbroek S, Temme EH, et al. Development and evaluation of the Dutch Healthy Diet index 2015. Public Health Nutr 2017;20(13):2289-99.
  10. Sealy MJ, Haß U, Ottery FD, van der Schans CP, Roodenburg JL, Jager-Wittenaar H. Translation and Cultural Adaptation of the Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment: An Interdisciplinary Nutritional Instrument Appropriate for Dutch Cancer Patients. Cancer Nurs 2018;41(6):450-62.
  11. Fanchamps MHJ, Horemans HLD, Ribbers GM, Stam HJ, Bussmann JBJ. The accuracy of the detection of body postures and movements using a physical activity monitor in people after a stroke. Sensors 2018;18(7):2167.
  12. Seves BL, Hoekstra F, Schoenmakers JW, Brandenbarg P, Hoekstra T, Hettinga FJ. Test-retest reliability and concurrent validity of the Adapted Short QUestionnaire to ASsess Health-enhancing physical activity (Adapted-SQUASH) in adults with disabilities. J Sports Sci. 2021;39(8):875-86.
  13. De Vries J, van Heck GL. The World Health Organization Quality of Life assessment instrument (WHOQOL-100): validation study with the Dutch version. Eur J Psychol Assess 1997;13(3):164-78.

Uitgelichte NTR artikelen

Gezonde voeding en leefstijladviezen voor mensen met een chronische aandoening

Interview met Renate Winkels, associate professor Voeding & Ziekte en bestuurslid Alliantie Voeding in de Zorg Goede voeding is belangrijk…

Wat eet een atleet en wat kunnen we daarvan leren voor revalidatie?

Goede voeding is een basisvoorwaarde om optimaal te kunnen trainen en presteren. Voeding kan worden gelinkt aan effectief fysiek herstel…

Voeding

In Perspectief Column Kees Emmelot Revalidatiearts n.p. Bij het schrijven van deze column had de schrijver dezes net de feestdagen…

Reade zet duurzaam voedingsconcept neer

Bij Reade, centrum voor revalidatie en reumatologie wordt aan cliënten, medewerkers en bezoekers gezonde voeding aangeboden. Dit draagt bij aan…