Uit de praktijk
Een beproefd stappenplan voor het medicamenteus behandelen van fantoompijn van de onderste extremiteit is tot nu toe niet beschikbaar. Daardoor bestaat er de nodige praktijkvariatie in het starten en vervolgen van de medicamenteuze therapie. Dit artikel geeft een overzicht van de medicamenteuze behandelmogelijkheden en een praktijkadvies voor een stapsgewijze behandeling van fantoompijn.
Auteurs
DR. E.C.T. (ERWIN) BAARS
Revalidatiearts Vogellanden centrum voor revalidatie, Zwolle
PROF. DR. J.H.B. ( JAN) GEERTZEN
Hoogleraar revalidatiegeneeskunde, UMCG, Centrum voor Revalidatie, afdeling Revalidatiegeneeskunde UMCG, Groningen
CASUS
Meneer W, een 75 jarige patiënt met een traumatische knie-exarticulatie rechts, is na zijn amputatie naar ons verwezen voor revalidatiebehandeling.
Meneer bemerkt korte tijd na de amputatie klachten van fantoompijn. Hij beschrijft deze als korte pijnpieken die elkaar snel opvolgen, waarvan hij met name overdag last heeft. Hij kreeg pregabaline voorgeschreven met aanvankelijk een goed effect. Meneer zegt dat het ‘de scherpe randjes’ van de pijn heeft afgehaald. Maar de pijn kwam daarna op willekeurige momenten terug. Daarom is tijdens zijn klinische revalidatiebehandeling gestart met nortrilen 1 dd 10 mg. Bij de evaluatie na een aantal weken merkte meneer dat het onvoldoende verbetering van de fantoompijn gaf. Hierdoor verhoogde de zaalarts de dosis in stappen tot uiteindelijk 2 dd 20 mg met een goed effect.
Prevalentie en ontstaansmechanismen
Fantoompijn na een beenamputatie heeft een prevalentie variërend tussen de 41% en 83%, waarbij het grootste deel van de patiënten (92%) pijn ervaart binnen één week na amputatie.1
Risico’s voor het ontwikkelen van fantoompijn zijn onder andere de aanwezigheid van pre-operatieve pijn en het ervaren van stomppijn en/of fantoomsensaties.2,3 Er zijn diverse modellen en theorieën die fantoompijn zouden verklaren.4 Deze modellen beschrijven in grote lijnen een verandering in de cerebrale cortex door deafferentiatie van de bij het geamputeerde lichaamsdeel betrokken hersengebieden. Fantoompijn zou ontstaan door spontane excitatie van deze gebieden (het neuromatrix model) of via activiteit van naburig gelegen neuronen (het cortical remapping model). In het perifere zenuwstelsel gelegen oorzaken zijn onder meer het geprikkeld raken van ontstane neuromen en een abnormale activiteit van de dorsale ruggenmergstrengen.
Zowel medicamenteuze als niet-medicamenteuze behandelingen zijn beschikbaar voor het behandelen van fantoompijn. Wij beperken ons in dit artikel tot de medicamenteuze behandeling van fantoompijn.
Medicatie
Diverse soorten medicijnen zijn in gebruik tegen fantoompijnklachten.1
Anti-epileptica
Gabapentine (gabapentine, neurontin) is een veel gebruikt medicijn tegen fantoompijn. Dit middel zou vermindering geven van de neuronale gevoeligheid in het centrale zenuwstelsel en daarbij een afname van de fantoompijn-intensiteit. Pregabaline (pregabaline, lyrica) behoort tot deze groep medicijnen, waarbij pregabaline speciaal gelabeld is voor het behandelen van neuropathische pijn. Bijwerkingen van deze middelen kunnen bestaan uit vermoeidheid, angst, slapeloosheid, diplopie en anorexie. Gedane studies zijn niet conclusief over het effect van deze middelen op fantoompijn en gerandomiseerde onderzoeken van hoge kwaliteit ontbreken tot nu toe.
Antidepressiva
Tricyclische antidepressiva, waaronder nortriptyline (nortrilen) en amitriptyline, dempen het centrale zenuwstelsel en geven daardoor vermindering van pijn. Bijwerking bestaan onder andere uit een droge mond, sufheid, visusproblemen en maag/darm klachten. Ondanks veelvuldig gebruik van deze middelen tegen fantoompijn is er in de literatuur geen overtuigend bewijs over de effectiviteit.
Opioïden
Opioïden (morfine, MS contin) geven remming van het centrale zenuwstelsel en dempen via die route de pijnsensaties. Tevens zou het gebruik van opioïden zorgen voor vermindering van de corticale reorganisatie na een amputatie en daarmee het ontstaan van fantoompijn tegengaan. Het gebruik van opioïden, zowel intraveneus als oraal toegediend, is in studies effectief gebleken voor vermindering van de pijnintensiteit in de stomp.1 Bijwerkingen zijn onder andere vermoeidheid, kortademigheid, misselijkheid, obstipatie, mictiestoornissen en verslaving/afhankelijkheid. Voorzichtigheid in het voorschrijven van opioïden is aan te raden gezien de verslavende werking van deze middelen.
NMDA receptor antagonisten
Deze middelen, waaronder ketamine, dextromethorfan en memantine, remmen de N-methyl-D-aspartaat (NMDA)-receptoren in de hersenen. Ketamine 0,5 mg/kg wordt via een infuus toegediend en zou het proces van centrale sensitisatie remmen met een bijkomende vermindering van hypalgesie en allodynie. Gerapporteerde bijwerkingen zijn onder andere bewustzijnsverlaging, visuele hallucinaties en gehoorvermindering. Er is tot nu toe geen aangetoonde werking van deze middelen tegen fantoompijn.
Cannabinoïden (CBD)
Cannabinoïden bevatten de werkzame stof tetrahydrocanabinol (THC) dat een verbinding aangaat met CB1 en CB2 receptoren van het zenuwstelsel. CB2 receptor-binding remt de ontstekingsreactie dat neuropathische pijn veroorzaakt, terwijl CB1 receptoren betrokken zijn bij de frontale limbische gebieden met beïnvloeding van de cognitieve en autonome processen rondom pijnbeleving. Bijwerkingen zijn onder meer tachycardie, een droge mond en duizeligheid. Deze middelen zijn niet bewezen effectief tegen fantoompijn.
Perifere zenuw blokkade
Lidocaïne, bupivacaïne en ropivacaïine worden via een lokaal infuus gebruikt om de perifere zenuw te verdoven. Toediening hiervan lijkt effectief te zijn tegen stomppijn maar niet tegen fantoompijn.
Botulinetoxine (BoNT-A)
BoNT-A remt het vrijkomen van acetylcholine in de synapsspleet waardoor spierontspanning ontstaat. Daarnaast zou het een direct pijnstillend effect hebben. Bijwerkingen van BoNT-A bestaan uit pijn ter hoogte van de injectieplaats en in zeldzame gevallen het ontwikkelen van een allergische reactie. Studies laten tot nu toe geen gunstig effect van BoNT-A injecties op fantoompijn zien.5
Calcitonine
Intraveneus toegediende calcitonine behandeling is onderzocht maar geeft voor de vermindering van fantoompijn geen significant verschil vergeleken met placebo.
Pre-/peri-amputatie analgesie
Hierbij maakt men gebruik van de praktijkervaring dat het voorkomen van pre-/peri-amputatiepijn een risicofactor vormt voor het ontwikkelen van fantoompijn. Bij deze behandeling krijgt de patiënt preoperatief een infuus met ketamine. Studies gedaan naar het inzetten van pre-/peri-operatieve analgesie bij amputatie laten geen overtuigend bewijs zien ten gunste van het verminderen van stomp- of fantoompijn.2
De praktijk
Een beproefd stappenplan voor het behandelen van fantoompijn is niet voorhanden, waardoor er veel praktijkvariatie bestaat in het starten van medicamenteuze therapie. Bij de patiënt in de casus is bijvoorbeeld begonnen met pregabaline dat is omgezet in een tricyclische antidepressivum, nortrilen.
De richtlijn amputatie en prothesiologie geeft aan dat er geen bewezen voorkeur is bij de keuze van medicamenteuze behandeling van fantoompijn.6 De praktijk voorkeur lijkt uit te gaan naar het starten met gabapentine, met een beoordeling van het effect na 6 weken. Bij onvoldoende werking kan men amitriptyline hieraan toevoegen of overgegaan naar pregabaline. Bij onvoldoende vermindering van de fantoompijn moet de patiënt het gebruik stoppen. Bij het aanhouden van ongewenste bijwerkingen kan dit een reden zijn om de dossering aan te passen of over te gaan op een niet-medicamenteuze behandeling, bijvoorbeeld Transcutane Elektrische Neuro Stimulatie (TENS), spiegeltherapie, Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) of operatief met Target Muscle Reinnervation (TMR), dat in studieverband wordt aangeboden.
Een aanvullend praktijkadvies is om bij langdurig medicatiegebruik tegen fantoompijn deze op proef in dosis te verlagen en zo op de minimaal benodigde dosis uit te komen of zelfs te stoppen.
Referenties
- Alviar MJ, Hale T, Dungca M. Pharmacologic interventions for treating phantom limb pain. Cochrane Database Syst Rev 2016;10(10):CD006380. doi: 10.1002/14651858.CD006380.pub3. PMID: 27737513; PMCID: PMC6472447.
- Ypsilantis E, Tang TY. Pre-emptive analgesia for chronic limb pain after amputation for peripheral vascular disease: a systematic review. Ann Vasc Surg 2010;24(8):1139-46. doi: 10.1016/j.avsg.2010.03.026. PMID: 20800987.
- Limakatso K, Ndhlovu F, Usenbo A, Rayamajhi S, Kloppers C, Parker R. The prevalence and risk factors for phantom limb pain: a cross-sectional survey. BMC Neurol 2024;24(1):57. doi: 10.1186/s12883-024-03547-w. PMID: 38321380; PMCID: PMC10845739.
- Culp CJ, Abdi S. Current Understanding of Phantom Pain and its Treatment. Pain Physician 2022;25(7):E941-E957. PMID: 36288580.
- Matak I, Bölcskei K, Bach-Rojecky L, Helyes Z. Mechanisms of Botulinum Toxin Type A Action on Pain. Toxins (Basel). 2019 ;11(8):459. doi: 10.3390/toxins11080459. PMID: 31387301; PMCID: PMC6723487.
- HTTPS://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/amputatie_prothesiologie_onderste_extremiteit/startpagina_-_amputatie_en_prothesiologie_onderste_extremiteit.html
Trefwoorden: fantoompijn, medicatie, richtlijn
Gerelateerde artikelen NTR
Ziggy, het rolstoelhulpstuk dat zij-aan-zij wandelen mogelijk maakt
Slaapapneu: diagnostiek en behandeling in eigen handen bij patiënten met een dwarslaesie
Cannabis: een kans voor de revalidatie?
Medicatie-ontwikkelingen voor Duchenne spierdystrofie
Gerelateerde artikelen Revalidatie Magazine
‘MS verloopt anders dan gedacht’
‘Het blijft voor professionals een lastig onderwerp’
E-health als onderdeel van de revalidatiezorg
