Samenvatting richtlijn
De FMS-richtlijn ‘Aanhoudende klachten na licht traumatisch hoofd/hersenletsel’ is de eerste landelijke, multidisciplinaire richtlijn in Nederland voor mensen met langdurige klachten na licht hoofdtrauma. Het geheel aan klachten is in Nederland beter bekend onder de naam postcommotioneel syndroom. De aanpak is multidisciplinair, baseert zich op recente definities en benadrukt het belang van verdere wetenschappelijke onderbouwing en samenhangende zorg. Doel is om de zorg beter te structureren, praktijkvariatie terug te dringen en de samenwerking tussen zorgverleners te versterken.
Auteur
PROF. DR. C.A.M. (COEN) VAN BENNEKOM
Revalidatiearts, Heliomare, Wijk aan Zee; bijzonder hoogleraar, Public and Occupational Health, AUMC, Amsterdam
Veel aandacht voor deze problematiek
Op dit moment is er veel aandacht voor licht traumatisch hoofd/hersenletsel, zowel in de medische wereld als in de maatschappij. Naast deze richtlijn voor de aanhoudende fase bestaan er ook andere relevante richtlijnen, zoals de richtlijn voor de acute fase van licht traumatisch hoofd/hersenletsel en de NHG-Standaard ‘Hoofdletsel voor de huisartsenpraktijk’. Deze samenhangende richtlijnen zorgen voor een betere afstemming en continuïteit van zorg gedurende het hele traject van acute tot aanhoudende klachten. Ook op gebied van wetenschap wordt er veel werk verzet. Zowel vanuit de neurologie als vanuit de psychologie lopen er projecten om effectiviteit van interventies te onderbouwen. Richtlijnen en wetenschappelijk onderzoek zijn essentieel om de financiering vanuit de zorgverzekeraars te verkrijgen dan wel te waarborgen.
Incidentie van licht traumatisch hoofd/hersenletsel
Licht traumatisch hoofd/hersenletsel komt in Nederland veel voor. Jaarlijks melden zich ruim 50.000 mensen met hoofdtrauma bij een arts; het werkelijke aantal ligt waarschijnlijk hoger. Ongeveer 85% herstelt binnen enkele weken. Circa 15% houdt drie maanden of langer klachten die fysiek, cognitief en/of emotioneel kunnen zijn en vaak leiden tot beperkingen in werk en sociaal functioneren. Dit onderstreept het belang van goede herkenning, begeleiding en behandeling, zoals beschreven in de richtlijn.
Nieuwe definitie van licht traumatisch hoofd/hersenletsel
Deze richtlijn hanteert de recent geactualiseerde definitie van licht traumatisch hoofd/hersenletsel (THL), gebaseerd op internationale criteria. Licht THL wordt gedefinieerd als een trauma met een plausibel ongevalsmechanisme en met een Glasgow Coma Scale (GCS) score van 13-15, gecombineerd met één of meer van de volgende kenmerken: posttraumatische amnesie van maximaal 24 uur, bewustzijnsverlies van maximaal 30 minuten, een verandering in mentale toestand direct na het ongeval, neurologische stoornissen of afwijkingen op beeldvorming (CT/MRI). Daarnaast is er sprake van vermoedelijk licht THL wanneer deze kenmerken ontbreken, maar de patiënt binnen 72 uur na het trauma tenminste twee klachten ontwikkelt zoals hoofdpijn, concentratieproblemen of prikkelbaarheid.
Diagnostiek en symptoomclusters
Bij patiënten met aanhoudende klachten na licht traumatisch hoofd/hersenletsel is een goede inventarisatie van de aard van de klachten van belang. Deze kunnen zich uiten op fysiek, cognitief en emotioneel vlak. De richtlijn adviseert om bij de diagnostiek systematisch symptoomclusters te onderscheiden, zoals neurocognitieve, vestibulaire/oculaire, vermoeidheid, hoofdpijn en emotionele klachten. Bij voorkeur in kaart gebracht met de geadviseerde meetinstrumenten. Daarnaast moet men bedacht zijn op het bestaan van een posttraumatische stressstoornis (PTSS) en slaapproblematiek, beide kunnen een grote rol spelen in het klachtenpatroon. De (hetero)anamnese speelt hierin een centrale rol: niet alleen de subjectieve beleving van de patiënt, maar ook het oordeel van naasten en zorgverleners wordt meegenomen. Op basis van deze inventarisatie wordt een persoonlijk klachtenprofiel opgesteld, dat richting geeft aan het behandelplan.
Beïnvloedbare factoren
Naast het in kaart brengen van de klachten, vraagt de richtlijn expliciet aandacht voor factoren die het herstel kunnen belemmeren of klachten in stand houden. Denk hierbij aan copingstijl, stress, sociale context, en in het bijzonder angst en vermijding. Deze beïnvloedbare factoren zijn leidend bij het bepalen van de behandeldoelen en de keuze van interventies. In de chronische fase van licht THL spelen psychologische factoren zoals angst voor verergering of blijvende schade, vaak een steeds grotere rol. Dit kan leiden tot vermijdingsgedrag, waardoor patiënten activiteiten uit de weg gaan en hun participatie in het dagelijks leven verder wordt beperkt.
Organisatie van zorg
De richtlijn hanteert een stepped en matched care-benadering, die nauw verweven is met de organisatie van zorg rondom deze patiëntengroep. De behandeling start in de eerste lijn, bij voorkeur door therapeuten die ervaring hebben met deze doelgroep. Afhankelijk van het klachtenprofiel en de mate van participatiebeperking wordt gekozen voor interventies als psycho-educatie, graded activity, cognitieve gedragstherapie of specifieke fysiotherapeutische of ergotherapeutische begeleiding. De eerstelijnsbehandelaar is verantwoordelijk voor de initiële behandeling en het monitoren van het herstel.
Wanneer het herstel onvoldoende is of wanneer er sprake is van complexe problematiek met meerdere klachtenclusters, wordt de revalidatiearts betrokken. De revalidatiearts vervult dan een coördinerende rol: samen met de patiënt en eventueel een neuropsycholoog wordt het klachtenprofiel verder uitgediept en wordt bekeken welke interventies nodig zijn. Afhankelijk van de complexiteit en benodigde expertise kan de revalidatiearts de behandeling in samenwerking met eerstelijnsbehandelaars vormgeven, of kiezen voor een interdisciplinair revalidatietraject (IMSR).
De organisatie van zorg is zo ingericht dat de behandeling altijd wordt afgestemd op de aard en ernst van de klachten en de mate van participatiebeperking. Eén behandelaar fungeert als coördinator om fragmentatie van zorg te voorkomen. De revalidatiearts is vooral betrokken bij complexe casuïstiek, waarbij meerdere disciplines nodig zijn en de regie over het behandeltraject essentieel is. In minder complexe gevallen blijft de behandeling in de eerste lijn, maar kan de revalidatiearts consulterend betrokken zijn. Deze integrale aanpak zorgt voor een soepele overgang tussen eerstelijns- en tweedelijnszorg en voorkomt versnippering van het zorgtraject.
Angst en exposure als behandeling
Een belangrijk thema in de richtlijn is de rol van angst als onderhoudende factor bij aanhoudende klachten. Veel patiënten zijn bang dat hun klachten blijvend zijn of dat inspanning tot verergering leidt. Deze angst kan leiden tot vermijdingsgedrag, waardoor het herstel wordt belemmerd. De richtlijn adviseert om bij patiënten met duidelijke angstige verwachtingen en vermijdingsgedrag exposure-in-vivo toe te passen. Dit betekent dat de patiënt onder begeleiding stapsgewijs wordt blootgesteld aan de gevreesde activiteiten of prikkels, met als doel de angst te verminderen en het vertrouwen in het eigen functioneren te herstellen.
Hoewel exposure een bewezen effectieve interventie is bij angststoornissen en chronische pijn, is het wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit bij aanhoudende klachten na licht THL nog beperkt. De eerste klinische ervaringen zijn echter positief en de richtlijn ziet exposure als een veelbelovende interventie, mits goed geïndiceerd en uitgevoerd. Het is van belang om voorafgaand aan exposure goede psycho-educatie te geven en uit te sluiten dat er sprake is van een posttraumatische stressstoornis, waarvoor andere behandelvormen zoals EMDR aangewezen zijn.
Overige behandelopties
Naast exposure zijn er verschillende andere behandelopties die, afhankelijk van het klachtenprofiel, kunnen worden ingezet. Psycho-educatie vormt de basis van iedere behandeling en is gericht op het normaliseren van klachten, uitleg geven over het natuurlijke beloop en het bevorderen van zelfmanagement. Cognitieve gedragstherapie en Acceptance and Commitment Therapy (ACT) kunnen worden toegepast bij emotionele of cognitieve klachten, hoewel het bewijs voor effectiviteit bij deze specifieke populatie nog beperkt is.
Samenhangend met het trauma kan sprake zijn van een posttraumatische stressstoornis (PTSS) die zowel emotionele als cognitieve symptomen kan veroorzaken en specifieke psychologische interventies behoeft. Slaapgebrek kan emotionele labiliteit uitlokken, een slaapinterventie is dan geïndiceerd.
Bij inspanningsintolerantie wordt graded activity geadviseerd, waarbij de fysieke belastbaarheid geleidelijk wordt opgebouwd. Overweeg vestibulaire revalidatie bij patiënten met aanhoudende klachten na licht THL die duidelijke vestibulaire klachten ervaren. Vermindering van deze klachten kan een verlichting voor de patiënt betekenen maar hoeft niet te leiden tot een verbetering van functioneren of van participatie. Op het gebied van oculaire klachten wordt geadviseerd terughoudend te zijn bij het toepassen van visuele training bij patiënten met aanhoudende klachten na licht THL vanwege onvoldoende bewijs.
Begeleiding bij terugkeer naar werk is essentieel, met aandacht voor de belastbaarheid.
Knelpunten en kennislacunes
Hoewel deze richtlijn een relevante eerste stap is in het uniformeren van de zorg voor patiënten met aanhoudende klachten na licht THL, zijn er nog veel kennislacunes. Met name op het gebied van de effectiviteit van exposure en andere (psycho)therapeutische interventies is verder onderzoek noodzakelijk. De richtlijn roept dan ook op tot wetenschappelijk onderzoek naar de haalbaarheid, effectiviteit en implementatie van deze behandelingen binnen deze populatie.
Conclusie
Deze richtlijn biedt een kader voor de revalidatiearts en andere betrokken zorgverleners. Centraal staan het systematisch in kaart brengen van klachten en beïnvloedbare factoren, het inzetten van een geïntegreerde stepped en matched care-benadering binnen een goed georganiseerde zorgstructuur, en het gericht toepassen van interventies zoals psycho-educatie, graded activity en exposure bij angst en vermijding. De revalidatiearts heeft vooral een coördinerende rol bij complexe problematiek en werkt nauw samen met eerstelijnsbehandelaars. Tegelijkertijd blijft het van groot belang om verder wetenschappelijk onderzoek te stimuleren, zodat de zorg voor deze kwetsbare patiëntengroep in de toekomst verder kan worden geoptimaliseerd. De huidige aandacht voor deze problematiek en de beschikbaarheid van meerdere samenhangende richtlijnen – voor zowel de acute als de aanhoudende fase, en de NHG-Standaard Hoofdletsel – onderstrepen het belang van een samenhangende en goed afgestemde zorgketen.
Zie Richtlijnendatabase, richtlijn Aanhoudende klachten na licht traumatisch hoofd/hersenletsel.
Gerelateerde artikelen NTR
Nieuwe zorg: cognitieve revalidatie voor kinderen
Aanhoudende klachten na licht traumatisch hoofd/hersenletsel
Cognitieve revalidatie: verleden, heden en toekomst
Participatie na CVA: een pleidooi voor persoonsgerichte zorg
Gerelateerde artikelen Revalidatie Magazine
Via zingen naar zeggen
‘Ochtendtherapie stimuleert zelfzorg’
Neuroplasticiteit bij kinderen en jongeren na hersenletsel
