Interview over de rol van medicatie bij de behandeling van chronische pijn
Interview
Dat chronische pijn een biopsychosociaal probleem is en dus een multidisciplinaire aanpak vereist door een multidisciplinair team is zo langzamerhand algemeen geaccepteerd. Wat is de plaats van medicamenteuze behandeling in het hele scala van behandelmogelijkheden voor deze groep complexe patiënten? Anke Meester sprak hierover met anesthesioloog-pijnspecialist Evelyn Thung en revalidatiearts Loes Swaan.
Auteur
DR. A. (ANKE) MEESTER
(Kinder)revalidatiearts n.p.
Fotograaf
ANNELIES VAN ’T HUL
De afdeling Pijngeneeskunde van het Erasmus MC heeft een werkwijze ontwikkeld waar specialisten op het gebied van pijnbehandeling efficiënt kunnen samenwerken. Anesthesioloog-pijnspecialist Evelyn Thung is een van de pijnspecialisten die een van de twee teams coördineert en revalidatiearts Loes Swaan is er als consulent aan verbonden.
Evelyn Thung (links op foto) is opgeleid van 2012 tot 2018 in het Erasmus MC als anesthesioloog en heeft zich binnen dat vakgebied vervolgens gespecialiseerd tot pijnspecialist.
Loes Swaan (rechts op foto) heeft zich als revalidatiearts gespecialiseerd in de behandeling van chronische pijn. Binnen de revalidatiegeneeskunde vervult ze een pioniersrol. Ze heeft veel functies bekleed binnen en buiten de revalidatiegeneeskunde op het gebied van chronische pijn.
Dit interview gaat over de rol van medicatie bij chronische pijn. Voordat we de medicamenteuze behandeling kunnen plaatsen in het hele scala van behandelmethoden bij deze complexe aandoening is het welllicht goed om te beginnen met een overzicht van jullie werkwijze. Kunnen jullie daar eerst iets over vertellen?
Evelyn: ‘Het multidisciplinair spreekuur is al langer een begrip bij de pijngeneeskunde in het Erasmus MC, omdat we merkten dat de groep complexe patiënten om een multidisciplinaire benadering vroeg. Sinds 1987 bestond er al een vorm van multidisciplinariteit in het toenmalige Dijkzigt Ziekenhuis. Het multispreekuur is in de huidige vorm in 2000 gestart. Ik ben zelf in 2019 in aanraking gekomen met dit spreekuur, en daarna onderdeel geworden van een van de twee teams. Twee keer per week zien we patiënten met een anesthesioloog-pijnspecialist, een fysiotherapeut en een psycholoog. Voorheen, tot eind 2023, was ook een neuroloog onderdeel van een van de twee teams. We analyseren het pijnprobleem van de patiënt systematisch en multidimensioneel: wat zijn predisponerende en uitlokkende factoren, welke factoren houden het probleem in stand en welke interventie past bij onze probleemanalyse? Loes sluit aan bij de nabespreking, zij ziet zelf de patiënten niet.’
Zijn jullie hier uniek in?
Loes: ‘Het feit dat wij werken volgens de Zorgstandaard Chronische Pijn (2017) geeft al aan dat we werken volgens de in Nederland vastgestelde criteria. Dus wat dat betreft zijn we zeker niet uniek. Dat we expertise in het team hebben op alle domeinen is vrij bijzonder, maar past bij de aanpak in de tertiaire zorg. Dat chronische pijnpatiënten in een multidisciplinair team beoordeeld worden is tegenwoordig wel gangbaar, maar multidisciplinair kan verschillend gedefinieerd worden: een team bestaande uit een pijnspecialist, een fysiotherapeut en een psycholoog of een team bestaande uit een revalidatiearts, psycholoog en fysiotherapeut is ook multidisciplinair. Zo zijn er verschillende teamcombinaties in ziekenhuizen of centra in Nederland aanwezig die een patiënt multidisciplinair en biopsychosociaal kunnen beoordelen. Daarin zijn we niet uniek. De zorgstandaard is inmiddels verouderd. Om de zorg beter te kunnen organiseren hebben vele beroepsgroepen een leidraad opgesteld over de organisatie van zorg bij chronische pijn. Deze leidraad moet nog worden goedgekeurd.’
‘De inbreng van de
revalidatiearts maakt dat we in
het multispreekuur echt met een
brede blik kijken’
Evelyn: ‘We zijn dan ook heel blij met de huidige samenstelling van het team. Wij ervaren het als heel efficiënt dat, behalve de pijnarts, fysiotherapeut en psycholoog, de revalidatiearts ook echt betrokken is bij het team. De patiënten krijgen een afspraak als de nabespreking heeft plaatsgevonden. Tijdens deze afspraak wordt het pijnprobleem uitgelegd aan de hand van het biopsychosociaal model. Verder wordt hen voorgelegd welke interventies er mogelijk zijn, wat onder andere ook kan inhouden dat zij doorverwezen kunnen worden voor pijnrevalidatie. Een eventuele doorverwijzing naar revalidatiebehandeling bij Rijndam kan zonder verdere vertraging worden geregeld. Dankzij de revalidatiearts kunnen we nu de problematiek over de hele breedte analyseren en de patiënten echt een compleet behandeladvies geven met niet alleen de medische behandelingen voor zover geïndiceerd, maar ook de begeleiding van participatiebelemmeringen, want die hebben eigenlijk alle patiënten die op dit spreekuur beoordeeld worden.’
Welke patiënten komen in aanmerking voor een verwijzing naar jullie team?
Evelyn: ‘De verwijzingen naar onze afdeling Pijngeneeskunde worden eerst beoordeeld voordat een patiënt wordt uitgenodigd. Behalve het multispreekuur zoals genoemd hebben we als anesthesioloog-pijnspecialisten ook monodisciplinaire spreekuren. Als in de verwijzing veel psychosociale problematiek wordt genoemd, of de verwijzer vraagt om een multidisciplinaire beoordeling, dan komt iemand vaak in aanmerking voor het multispreekuur. Onze wachtlijst voor het multidisciplinair spreekuur is nu een jaar. We zijn dus kritisch over onze indicatiestelling.’
Loes: ‘Wij zijn een tertiaire voorziening. Veel patiënten hebben al jaren klachten en allerlei behandelingen ondergaan zonder bevredigend resultaat. Dat maakt de problematiek eigenlijk altijd complex.’
Wat is de rol van medicatie in de behandeling?
Evelyn: ‘Eerst moeten we weten welk type pijn dominant is: nociceptieve pijn (ontstaan door weefselschade), neuropathische pijn (ontstaan door beschadiging of disfunctie van het zenuwstelstel) of nociplastische pijn (niet ontstaan door beschadiging van weefsel of zenuwen, maar door overgevoeligheid van het zenuwstelsel). We zien hier patiënten uit alle drie deze groepen en de keuze voor medicatie is hierop gebaseerd. Als medicatie geïndiceerd is behandelen we patiënten volgens de NHG standaard Pijn: bij nociceptieve pijn vaak pijnstillers als Paracetamol en NSAID’s. Bij deze laatste hebben we de keuze uit NSAID’s die COX-1 en COX-2 remmen en COX-2-remmers zoals Celecoxib en Etoricoxib. Bij neuropathische pijn kunnen onder andere tricyclische antidepressiva, SNRI’s of anti-epileptica voorgeschreven worden. Nociplastische pijn reageert niet of minder goed op medicamenteuze behandeling. Naast de medicamenteuze behandeling kan in een aantal gevallen nog een interventionele pijnbehandeling worden toegepast, zoals bijvoorbeeld een zenuw(wortel)blokkade. Soms kan TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) worden toegepast. Het voordeel van een TENS is dat de patiënt deze behandeling na een positieve proefperiode zelfstandig thuis kan continueren, als onderdeel van het zelfmanagement van de patiënt. Wanneer we als pijnspecialist een interventie voorstellen, leggen we gelijk ook uit dat dit maar een onderdeel van het totale pakket aan voorgestelde behandelingen voor het pijnprobleem is en dat bijvoorbeeld psychologische begeleiding, fysiotherapeutische behandeling of uiteindelijk een revalidatietraject hieraan wel parallel moeten lopen om de pijn als biopsychosociaal probleem te kunnen aanpakken.
‘Medicatie is bij een patiënt
met chronische pijn nooit de
enige behandeling’
Overigens is ons team geen behandelteam. We analyseren het probleem zoals gezegd volgens de principes van het biopsychosociaal model en geven de patiënt en de verwijzer een behandeladvies. Dat kan bijvoorbeeld een verwijzing naar de revalidatiearts zijn.’
Loes: ‘Wat we vaak zien zijn patiënten met een grote hoeveelheid pijnstillers waar ze moeilijk afstand van kunnen doen. Ze denken dat de pijn enorm zal toenemen als ze stoppen met bijvoorbeeld de Oxycodon. Het gevaar van het gebruik van dit soort medicijnen is dat het a) niet werkt op de langere termijn en b) leidt tot afhankelijkheid, wat heel moeilijk te doorbreken is. Ik vraag wel eens aan de patiënt: “hoe ernstig is de pijn op een schaal van 0-10? ‘Acht’, zeggen ze dan en vervolgens geef ik hun dan terug: dan werkt het dus niet, want als het wel werkte dan zou u met dit middel bijvoorbeeld een drie scoren in plaats van een acht.” Zo’n opmerking kan wel eens werken als eyeopener.’
Wat is de meerwaarde van de revalidatiearts bij het MDO als die niet zelf de patiënten heeft gezien?
Evelyn: ‘Loes helpt ons om het complete beeld te zien en om mee te denken over de beste aanpak. Het is een uitdaging om orde te scheppen in de veelheid van therapieën, medicatie en andere behandelingen die de patiënt al heeft gehad. Je ziet vaak dat in de periferie van alles geprobeerd wordt en niets helpt.’
‘Voor de keuze van medicatie
bij chronische pijn moet je
eerst analyseren om welke soort
pijn het gaat’
Loes: ‘Door mijn lange ervaring lukt het meestal wel om mee te denken ook als ik de patiënt niet zelf heb gezien. Voor Rijndam heeft mijn aanwezigheid als meerwaarde dat we wél patiënten verwezen krijgen met een mogelijke indicatie voor pijnrevalidatie, en zo weinig mogelijk patiënten die op voorhand al geen indicatie hebben. Voorwaarde is wel dat de patiënt gemotiveerd en in staat is om aan de slag te gaan. Anders heeft het geen zin.’
Zijn jullie ook betrokken bij onderwijs en internationale initiatieven?
Evelyn: ‘We nemen actief deel aan de activiteiten van bijvoorbeeld de IASP (International Association for the Study of Pain) en de EFIC (European Pain Federation). Verder hebben we tot eind 2023 onderwijs gegeven aan minoren van de opleiding Geneeskunde. Vorig jaar zijn we gestart met het vernieuwen van het onderwijs voor geneeskundestudenten. Ten slotte is pijngeneeskunde nog een verplicht onderdeel van de reguliere opleiding tot anesthesioloog. De aios (arts in opleiding tot specialist) anesthesiologie loopt dan drie maanden stage op onze afdeling. Sinds 2021 kunnen aiossen na succesvolle afronding van deze stage kiezen voor een fulltime differentiatiestage van 12 maanden op de afdeling Pijngeneeskunde als onderdeel van hun opleiding. In het Erasmus MC is deze periode verspreid over twee jaar, omdat de aiossen dan parttime hun stage bij de pijngeneeskunde kunnen doen en dit blijven combineren met het verder bekwamen in de anesthesiologie. In januari 2022 is de eerste aios gestart met deze gecombineerde differentiatie stage.’
Loes: ‘Ik ben zelf erg onder de indruk van het wetenschappelijk onderzoek van Jane C. Ballantyne, hoogleraar Anaesthesiology en Pain Medicine aan de universiteit van Washington USA, naar de effecten van opioïden en de plaats van opioïden in het geheel van behandelmogelijkheden van chronische pijn. Voor mij is zij een voorbeeld omdat ze kritisch durfde te zijn over opioïden in een tijd dat dit nog niet algemeen geaccepteerd was. Tijdens het Wereld Pijn Congres van de IASP in Amsterdam vorige zomer was ik lid van het Local Arrangements Committee en had ik de kans haar te ontmoeten. Daarnaast geef ik veel onderwijs en nascholing, zowel via het Erasmus MC als bij de Hogeschool Rotterdam. En ik was jarenlang betrokken bij het landelijk aios-onderwijs over pijn. Als lid van de stuurgroep van het cluster pijnmanagement van de Federatie Medisch Specialisten ben ik betrokken bij de actualisering van richtlijnmodules. Eerder was ik jarenlang voorzitter van de Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland en was ik bestuurslid van de Dutch Pain Society.
Welke boodschap zouden jullie met dit interview willen overbrengen aan de lezers?
Elk pijnprobleem is een biopsychosociaal probleem en moet ook als zodanig beoordeeld en behandeld worden. Dat moet elke medisch specialist zich realiseren. Bij het voorschrijven van medicatie moet het soort pijn leidend zijn voor de keuze van het middel: is het nociceptieve, neuropathische of nociplastische pijn? Pijnrevalidatie kan een goede interdisciplinaire aanpak van het pijnprobleem bieden, als behandeling vanuit de eerste lijn, maar ook vanuit de tweede lijn met een monodisciplinaire aanpak niet effectief is. Dat maakt dat revalidatie eigenlijk een essentieel onderdeel is van de gezondheidszorg in Nederland. Een land waarin ongeveer een kwart van de volwassenen last heeft van chronische pijn.
Gerelateerde artikelen NTR
PRIKBORD: Focus op medicatie
Sta stil bij iedere pil: polyfarmacie en niet-aangeboren hersenletsel
Medicatie-ontwikkelingen voor Duchenne spierdystrofie
Evaluatie van voorgeschreven pijnmedicatie tijdens klinische revalidatie
Gerelateerde artikelen Revalidatie Magazine
Handboek Pijnrevalidatie
Revalidatie helpt kinderen en jongeren met SOLK
Rugpijn beheerst niet langer Eveliens leven
