Uit de praktijk
Heliomare Revalidatiecentrum biedt via haar afdeling Respicare een geïntegreerde aanpak voor de diagnose en behandeling van slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen bij patiënten met een dwarslaesie. Hierdoor is de zorg rond slaapapneu toegankelijk en efficiënt, zonder noodzaak tot externe doorverwijzing. Al in 2013 verscheen een bijdrage in dit tijdschrift over slaapapneu in Heliomare, toen gericht op patiënten met een beroerte. Deze keer ligt de focus van het artikel op patiënten met een dwarslaesie.
Auteurs
DRS. D. (DAVID) GOBETS
Revalidatiearts, Heliomare Revalidatiecentrum, Wijk aan Zee
W. (WOUTER) PRIJS
Verpleegkundige, Heliomare Revalidatiecentrum, Wijk aan Zee
M. (MARIO) VAN LIESHOUT
Verpleegkundige, Heliomare Revalidatiecentrum, Wijk aan Zee
Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen (SDB, sleep disordered breathing) komen vaak voor bij mensen met een dwarslaesie, maar worden regelmatig niet herkend of behandeld. Dit is een overkoepelende term voor aandoeningen waarbij de ademhaling tijdens de slaap wordt verstoord. Het omvat onder andere obstructieve en centrale slaapapneu en hypoventilatiesyndromen. Recente studies tonen aan dat de prevalentie van minstens milde, matige en ernstige SDB bij mensen met een hoge dwarslaesies (tetraplegie) respectievelijk 83%, 59% en 36% bedraagt.1 Dit is tot negen keer hoger dan in de algemene bevolking.2 Hierbij is er een associatie met toenemende leeftijd, echter geen verschil tussenman of vrouw, compleetheid van de dwarslaesie, hoog of laag cervicaal, BMI en acuut versus chronisch.1 De prevalentie bij mensen met een paraplegie lijkt vergelijkbaar met de algehele bevolking. Bij mensen met een tetraplegie is er al binnen de eerste twee weken sprake van een toegenomen kans op slaapapneu met verdere toename in de chronische fase op basis van leeftijd, eventuele gewichtstoename en medicatiegebruik.3 Dit maakt dat ons inziens standaard screenen op slaapapneu bij patiënten met een tetraplegie aan te bevelen is.
Mogelijke verklaringen voor het frequent voorkomen van SBD bij tetraplegie ten opzichte van normale populatie of ten opzichte van paraplegie zijn de verminderde sympaticotonus, met daardoor verhoogde nasale weerstand en bronchoconstrictie, het frequenter slapen op de rug, gebruik van centraal dempende medicatie en een verhoogde gevoeligheid van de perifere chemoreflex voor CO2 (met centrale apneus al bij een hogere drempel). Mogelijk speelt ook een kleiner longvolume een rol, waardoor er minder caudale tractie en minder luchtstroom is met een vergrote kans op collaberen van de bovenste luchtwegen. Ook lijkt de genioglossus-reflex-response verminderd, die normaal gesproken luchtwegcollaps tegengaat. De genioglossus spier is namelijk de krachtigste spier voor het uitsteken van de tong.
Naast algemene symptomen van slaapapneu hebben mensen met slaapapneu aanzienlijke neurocognitieve beperkingen en een verminderde kwaliteit van leven, waarbij er een associatie is tussen ernst van de slaapapneu en verminderde aandacht, informatieverwerking en immediate recall.4Associatie met cardiovasculaire comorbiditeit zoals in de algehele bevolking, is niet goed onderzocht in de dwarslaesie-populatie.
Diagnostiek
Ondanks de hoge prevalentie en ernstige gevolgen, wordt SDB onvoldoende herkend, gediagnosticeerd en behandeld. Internationaal onderzoek wijst uit dat minder dan 25% van de mensen met een dwarslaesie wordt onderzocht op deze aandoening.5 De gebruikelijke zorgpaden voor mensen met een dwarslaesie en symptomen van SDB omvatten vaak een verwijzing naar een gespecialiseerde slaapcentrum of longarts voor verder onderzoek en behandeling. Vaak slechte toegankelijkheid voor mensen in een rolstoel, beperkte dwarslaesiekennis en de belasting door externe consulten maken deze route onaantrekkelijk.
Daarom is geruime tijd geleden de afdeling Respicare in Heliomare opgezet om middels een effectieve methode SDB zelf te diagnosticeren en behandelen, zonder tussenkomst van externe gespecialiseerde slaapklinieken.
Alle nieuwe dwarslaesiepatiënten met een laesiehoogte vanaf Th12 en hoger of bij symptomen opgenomen in Heliomare worden bij opname gescreend op SDB. Het screeningsproces omvat:
- Nachtelijke pulsoxymetrie zo nodig gevolgd door polygrafie.
- Beoordeling van symptomen.
- Longfunctieonderzoek (spirometrie).
- Zo nodig evaluatie van hypercapnie (met capillaire CO2 bepaling bij het ontwaken).
Patiënten met een pulsoxymetrie-uitslag met een zuurstofdesaturatie-index hoger dan 15 worden verder onderzocht. De diagnose slaapapneu wordt gesteld bij meer dan 15 ademhalingsgebeurtenissen per uur. Patiënten met 10-15 gebeurtenissen per uur vallen in een ‘grijze zone’ en vereisen zorgvuldige overweging van andere factoren, zoals de ernst van de symptomen en patiëntkenmerken.
Het team beoordeelt alle verzamelde gegevens om te beslissen of er sprake is van SBD en of behandeling van de slaapapneu geïndiceerd is. Wij beoordelen naast de geautomatiseerde analyse ook de ruwe gegevens van de pulsoxymetrie en polygrafie. Beslissingen over behandeling nemen arts en verpleegkundige/therapeut gezamenlijk, gebaseerd op testresultaten, symptomen en de inbreng van de patiënt.
Behandeling
Als behandeling geïndiceerd is, wordt deze op de revalidatieafdeling gestart. Bij Heliomare gebruiken wij voornamelijk CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), veel minder frequent BiPAP (BiLevel Positive Airway Pressure). Het team beoordeelt de behandeling nauwlettend en past deze zo nodig aan.
Het initiëren en titreren van PAP-therapie (Positive Airway Pressure) vindt plaats op de klinische revalidatieafdeling. De respicare-verpleegkundigen passen het masker aan en testen het PAP-apparaat overdag. Patiënten beginnen ’s nachts met een lage druk, die geleidelijk wordt verhoogd naarmate de patiënt aan de therapie went.
De drie gespecialiseerde verpleegkundigen werken met een grote mate van zelfstandigheid. Het stellen van de diagnose, start en evaluatie van behandeling vindt altijd plaats met betrokkenheid van de arts. De samenwerking en communicatie binnen het team zijn essentieel voor het succes van de aanpak.
Het team volgt de voortgang van de patiënt nauwlettend en lost eventuele problemen op. Wanneer de patiënt comfortabel is en meer dan vier uur met het apparaat kan slapen, wordt het slaaponderzoek (pulsoxymetrie of polygrafie) herhaald met PAP-behandeling om de effectiviteit te beoordelen. Bij minder dan 5-10 ademhalingsgebeurtenissen per uur blijft de patiënt het apparaat op de afdeling gebruiken en wordt de behandeling indien nodig door het team geëvalueerd. Bij meer dan 5-10 gebeurtenissen per uur met PAP volgt verdere beoordeling, aanpassing en evaluatie van de behandeling.
Bij onze patiëntengroep kan ook de behandeling van slaapapneu een interdisciplinaire aanpak vragen. Zo kan een psycholoog bijvoorbeeld een belangrijke rol spelen bij het behandelen van angst rond CPAP-masker-gebruik door traumatische ervaringen tijdens de IC-periode of kan het zelfstandig op- en vooral afzetten van het masker een therapiedoel vormen. Als patiënten door beperkte handfunctie dit niet zelfstandig kunnen, zal uit veiligheidsoverwegingen altijd alleen een neusmasker en geen mondneusmasker worden ingezet, om de ademweg vrij te houden.
Klinische indicatoren
Respicare heeft in 2024, 78 patiënten met een dwarslaesie gescreend op slaapapneu. Bijna 90% van de patiënten gaf tijdens de screening één of meer slaapapneu-gerelateerde klachten aan.
Bij 53 patiënten (59,5%) was er op basis van de desaturatie-index een indicatie voor een polygrafie. Bij 43 patiënten (48%) werd daadwerkelijk een polygrafie afgenomen, de overige patiënten stonden niet open voor eventuele behandeling.
Van de patiënten waarbij een polygrafie werd afgenomen werd bij 33 patiënten (76,8%) slaapapneu vastgesteld, waarvan 23 patiënten (69,7%) open stonden voor behandeling.
In totaal zijn er 23 patiënten gestart met therapie. 22 patiënten zijn gestart met CPAP en een patiënt met sleep-position-trainer, een apparaat om positiegebonden slaapapneu te behandelen. Van deze patiëntengroep maakt 52,2% begin 2025 nog gebruik van de behandeling.
Uitdagingen en ondersteuning
Het behandelen van SDB bij patiënten met complexe ademhalingsproblematiek op basis van comorbiditeit van bijvoorbeeld reeds bestaande longziekten verwijzen wij patiënten naar een longarts. Wanneer centrale hypoventilatie BiPAP behandeling vereist, melden wij de patiënt aan bij het desbetreffende Centrum voor Thuisbeademing.
Benodigdheden en middelen
De apparatuur voor diagnostiek is eigendom van Heliomare, de CPAP en BiPAP apparaten voor behandeling lenen wij van een lokaal bedrijf. Na een positieve proefperiode geven wij bij ontslag het apparaat in bruikleen mee aan de patiënt.
Succesfactoren
Voor het opstarten en het succesvol uitvoeren van zelfstandige diagnostiek en behandeling van slaapapneu is een sterk gemotiveerd, klein, goed samenwerkend team noodzakelijk. Waarbij het team over de nodige expertise beschikt om SDB te diagnosticeren en te behandelen met een geprotocolleerde werkwijze. Gezien er voor deze service geen extra financiering is, moet de meerwaarde van deze aanpak bij wisselend management vaak opnieuw worden toegelicht.
Onderzoek
Respicare is betrokken bij het RESCOM onderzoek, een prospectieve cohortstudie, gestart in oktober 2016 in tien internationale dwarslaesierevalidatiecentra. Uiteindelijk zijn er 503 patiënten met een acute cervicale of thoracale dwarslaesie, binnen de eerste drie maanden na het letsel, geïncludeerd. Er zijn reeds diverse artikelen gepubliceerd rond longfunctie en de relatie met het optreden van een longontsteking.6,7
Ook neemt Respicare deel aan een studie geïnitieerd vanuit Australië met het doel om het minimale klinisch relevante verschil (minimum important difference, MID) vast te stellen voor twee veelgebruikte meetinstrumenten van subjectieve slaperigheid overdag bij mensen met een dwarslaesie: de Karolinska Sleepiness Scale en de Epworth Sleepiness Scale-Alternative.
Conclusie
Slaapapneu komt bij mensen met een dwarslaesie zeer vaak voor. Slaapapneu kan tot symptomen leiden die de revalidatie en het dagelijks functioneren negatief beïnvloeden.
Door zelfstandige diagnostiek en behandeling nemen wij de noodzaak weg voor verwijzing naar externe slaapklinieken, die anders zouden kunnen leiden tot vertraging of niet uitvoeren ervan. Door laagdrempelige, frequente controlemomenten proberen we het gebruikersgemak van de CPAP en de compliance te maximaliseren.
Uiteraard zijn er ook andere manieren om slaapapneu diagnostiek en behandeling in te richten, waarbij bijvoorbeeld de screening wel door het revalidatiecentrum wordt gedaan en de verdere diagnostiek en behandeling wordt uitbesteed. Ben je na het lezen van dit artikel gemotiveerd om diagnostiek en behandeling in eigen handen te nemen, kan je de aanpak van Heliomare en twee andere internationale voorbeelden nalezen in een observationele studie van Marnie Graco uit 2022.8
Referenties
- Graco M, McDonald L, Green SE, Jackson ML, Berlowitz DJ. Prevalence of sleep-disordered breathing in people with tetraplegia—a systematic review and meta-analysis. Spinal Cord 2021;59:1-11.
- Senaratna CV, Perret JL, Lodge CJ, Lowe AJ, Campbell BE, Matheson MC, et al. Prevalence of obstructive sleep apnea in the general population: a systematic review. Sleep Med Rev 2017;34:70-81.
- Berlowitz DJ, Brown DJ, Campbell DA, Pierce RJ. A longitudinal evaluation of sleep and breathing in the first year after cervical spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1193-9.
- Schembri R, Spong J, Graco M, Berlowitz D. Neuropsychological function in patients with acute tetraplegia and sleep disordered breathing. Sleep 2016;40:1-6.
- Sankari A, Martin JL, Badr M. A retrospective review of sleep-disordered breathing, hypertension and cardiovascular diseases in spinal cord injury patients. Spinal Cord 2015;53(6):496-7.
- Raab AM, Brinkhof MWG, Berlowitz DJ, Postma K, Gobets D, Hirschfeld S, et al. Respiratory function and respiratory complications in spinal cord injury: protocol for a prospective, multicentre cohort study in high-income countries. BMJ Open 2020;10(11):e038204.
- Mueller G, Berlowitz DJ, Raab AM, Postma K, Gobets D, Huber B, et al. Incidence and risk factors of pneumonia in individuals with acute spinal cord injury: a multi-national, multi-center, prospective cohort study. Arch Phys Med Rehabil 2024;105(5):884-91.
- Graco M, Gobets DF, O’Connell CM, Baumberger ME, Mueller G, Daniëls B, Knowles BL, Lustenberger H, Berlowitz DJ. Management of sleep-disordered breathing in three spinal cord injury rehabilitation centres around the world: a mixed-methods study. Spinal Cord 2022;60(5):414-21. doi:10.1038/s41393-022-00780-3. Epub 2022 Mar 3. PMID: 35241799.
Trefwoorden: dwarslaesie, slaapapneu, multidisciplinaire zorg, CPAP
Gerelateerde artikelen NTR
Revalidatie en slaap – wat kunnen we leren van topsport
Slapen als een oermens?
De effectiviteit van een slaapmodule als aanvulling op de revalidatiebehandeling voor aanhoudende pijn
Uw slaap is onze zorg!
Gerelateerde artikelen Revalidatie Magazine
Sinds de diagnose DCD krijgt Collin (8) veel meer begrip
Jongeren en revalideren? Meer aandacht voor het echte leven is noodzakelijk
Librarevalidatiearts Evert Schouten met pensioen
